1-Introducción
El diagnóstico por imagen de las masas de partes blandas se está volviendo cada día más frecuente ya que los clínicos demandan una información diagnóstica de alta calidad para intentar determinar la actitud adecuada a cada caso.
La RM juega un papel determinante en el diagnóstico de las masas de partes blandas,
no obstante muchas veces la primera prueba diagnóstica que se solicita es la ecografía y por ello los radiólogos debemos estar familiarizados con las características ecográficas de dichas masas para saber cuándo se puede realizar un diagnóstico específico de lesión benigna,
cuándo hay una clara sospecha de malignidad o cuándo y cómo guiar al clínico en aquellos casos dudosos.
La ecografía ofrece una exploración ampliamente accesible,
no invasiva,
barata,
rápida,
dinámica,
fiable,
libre de radiaciones y además nos va a servir de guía para toma de biopsias.
Además existen otras ventajas que posee la ecografía frente a la resonancia:
-Permite examinar al paciente y realizar una breve historia clínica
-Permite realizar un estudio dinámico,
con movimientos del paciente,
compresión de la lesión o contracción muscular.
-Es más sensible en la identificación de leves calcificaciones intralesionales
-Evalúa sin la necesidad de contraste la vascularización intralesional
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2-Análisis ecográfico de los TPB:
La ecografía permite al radiólogo la posibilidad de examinar la masa y examinar clínicamente al paciente lo que puede ser muy útil sobre todo en casos de pseudomasas,
por ejemplo,
realizando un estudio dinámico mediante contracción muscular en el caso de hernias o realizando un estudio comparativo contralateral.
Es importante la evaluación desde planos superficiales a través de los planos más profundos hasta alcanzar la superficie ósea en dónde el uso de sondas de baja frecuencia puede ser necesario.
Deberemos ajustar la posición de las zonas focales para una correcta evaluación.
El uso de armónicos permitirá una mejor identificación de la lesión y una mejora del contraste.
Las imágenes panorámicas pueden ser útiles para mostrar grandes lesiones y su relación con otras estructuras.
Los tumores de partes blandas
La OMS clasifica los tumores de partes blandas en los siguientes grupos:
-Adipocíticos
-Fibroblásticos/miofibroblásticos
-Los llamados Fibrohistiocíticos
-Tumores de músculo liso
-Tumores perivasculares
-Tumores del músculo estriado (esquelético)
-Tumores vasculares
-Tumores condroóseos
-Tumores neurogénicos
-Tumores de diferenciación incierta
Deberemos tener en cuenta otras entidades que pueden mostrarse clínicamente como un tumor de partes blandas como:
-Metástasis y linfoma
-Lesiones pseudotumorales: Variantes,
gangliones,
abscesos,
hematomas
El radiólogo debe conocer las características fundamentales de las lesiones claramente benignas y definir aquellas de dudoso diagnóstico que requieran pruebas diagnósticas adicionales.
Para ello debemos conocer las características fundamentales de cada lesión evaluando varios criterios diagnósticos.
También serán de gran utilidad la edad del paciente y localización de la lesión.
Se deben evaluar varios criterios:
Tamaño: El tamaño no es un determinante absoluto de malignidad e incluso lesiones muy grandes pueden ser benignas.
Así pues,
tumores grandes,
incluso benignos,
requerirán RM y biopsia previa a la cirugía.
Márgenes: Los tumores benignos e incluso los malignos tienen bordes bien definidos.
Los bordes indefinidos son típicos de la fibromatosis agresiva y masas inflamatorias.
Patrón ecogénico: El patrón ecogénico puede mostrar la naturaleza de la lesión,
aunque este hallazgo aislado no permitirá un diagnóstico específico.
Las lesiones ovoideas subcutáneas homogéneamente hiperecogénicas son típicas de lipomas simples.
Los quistes son normalmente anecoicos con refuerzo acústico.
Vascularización: La vascularización de una lesión puede dar lugar a equívocos.
Algunos sarcomas pueden tener escasa irrigación o pueden tener necrosis central.
De manera similar,
algunos tumores benignos como Schwanomas pueden ser altamente vasculares.
Grandes venas compresibles con bajo flujo pueden corresponder a hemangiomas,
aunque algunos pueden mostrar un mínimo o incluso ausencia de flujo.
Otras lesiones vasculares como malformaciones arteriovenosas y aneurismas son normalmente fáciles de reconocer con el Doppler.
Calcificación: La calcificación que progresa a osificación es lo que caracteriza a la miositis osificante y es a menudo evidente en la ecografía previamente a los hallazgos en radiografía simple.
La calcificación es también una característica de la calcinosis tumoral y se puede ver en una gran cantidad de tumores benignos y malignos,
como los flebolitos que se identifican en los hemangiomas.
La calcificación puede presentarse como cuerpos libres o condromatosis en bursas alrededor de articulaciones o en vainas tendinosas.
Compresibilidad.
Útil para distinguir entre lesiones quísticas y sólidas.
Localización: Es uno de los aspectos fundamentales para determinar la naturaleza de una masa.
Primero nos fijaremos en la situación respecto al cuerpo: ciertos tumores tienen predilección por las extremidades inferiores,
superiores,
tronco....
Seguidamente estableceremos qué compartimento lo situamos y qué relación tiene con las estructuras adyacentes Pueden ser: Subcutáneas,
intramusculares,
intermusculares,
originadas de nervios o vasos,
yuxtaarticulares o adheridas a una vaina tendinosa
Focalizaremos nuestra atención en aquellos criterios sospechosos de malignidad:
CRITERIOS SOSPECHOSOS DE MALIGNIDAD
-Tamaño mayor de 5 cm
-Aspecto heterogéneo
-Invasión ósea/neurovascular
-Rápido crecimiento
-Bordes indefinidos
-Presencia de dolor
-Necrosis
-Amplio contacto con la fascia
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3-Situaciones que podemos encontrarnos tras realizar una ecografía:
Puede ocurrir que a pesar de estos criterios muchas lesiones benignas presenten características morfológicas de agresividad y al contrario,
que sarcomas muestren características de tumores benignos.
Así pues,
siendo la ecografía en muchos casos la primera prueba de imagen en el diagnostico de masas de partes blandas,
es al radiólogo a quien recae la decisión de qué proceso se debe seguir a continuación.
Existen varios escenarios posibles:
-Un diagnóstico ecográfico especifico de una lesión no tumoral que no requiere más estudios (p.
ej,
pseudotumores,
hernia...).
Pueden o no requerir cirugía
-Un diagnóstico ecográfico específico de una lesión benigna (se puede realizar exéresis por motivos estéticos.
Ej.
Lipoma)
-Un diagnóstico ecográfico especifico de una lesión benigna que requiere completar estudios para la planificación quirúrgica (ej.
Tumor de la vaina nerviosa,
lipoma intramuscular)
-Un diagnóstico ecográfico no especifico de una pequeña lesión subcutánea que requiere una biopsia excisional
-Un diagnóstico ecográfico especifico de una lesión sospechosa de malignidad que requiere completar estudio con RM y referirlo al equipo quirúrgico de tumores.
4-Biopsia guiada por ecografía
Es un método preciso,
seguro y rápido que evita la biopsia abierta en la mayoría de masas de partes blandas y se ha demostrado ser el método más precoz y efectivo para la obtención de muestras de tejido diagnósticas.
-Técnica:
Es importante conocer la distancia desde la piel al tumor para elegir la longitud de la aguja adecuada,
tanto para la administración de anestesia como la toma de la biopsia.
Elegiremos aquel trayecto que atraviese un solo compartimento en el mejor de los casos para permitir una resección intracompartimental en caso de que se trate de un sarcoma maligno y para evitar la diseminación de células tumorales por otros planos.
A continuación administraremos lidocaína al 1% por planos hasta alcanzar la periferia de la lesión (es posible que en ciertos tumores como los de estirpe neurógena pueda aparecer dolor a pesar de la administración de anestésico).
Seguidamente medimos la longitud máxima que podemos lanzar la aguja de biopsia colocándonos en el borde de la lesión y sin sobrepasar su borde posterior.
-Agujas:
Hay estudios que indican no diferencias significativas entre el uso de agujas 16G o 14G,
ni tampoco varía la rentabilidad diagnóstica en cuanto a la longitud del fragmento.
Esta longitud varía fundamentalmente por le tamaño de la lesión.
En nuestro hospital utilizamos agujas tipo tru-cut BioPince ® de 16G con tres posibles longitudes de lanzamiento (13 mm,
23 mm y 33 mm).
-Problemas:
Se ha demostrado que existen ciertos tipos de tumores que muestran tasas más bajas de rentabilidad diagnóstica son los de estirpe mixoide,
lipomatosos y los sarcoma de bajo grado 1.
Es importante por ello tomar muestras de las zonas sólidas en tumores heterogéneos y realizar varios pases de biopsia en aquellos tumores de bajo grado (entre 3 y 5 muestras).
5- Lista de TPB más frecuentes y sus hallazgos ecográficos
Veamos a continuación las lesiones más frecuentes que nos vamos a encontrar en la práctica clínica y sus puntos clave que nos orienten a su diagnóstico.
Con asterisco marcamos las lesiones que presentan una clínica característica y/o hallazgos radiológicos que permiten su diagnóstico y por lo tanto evitar la realización de biopsia.
Lesiones pseudotumorales:
Hematomas (Fig.
1): Pueden aparecer masas pobremente definidas y heterogéneas como las neoplasias.
Tener en cuenta que las neoplasias también pueden sangrar.
Puntos clave: antecedente traumático y la escasa vascularización interna de la lesión (aunque estas características no excluyen definitivamente la opción de que se trate de un tumor y habrá que hacer un seguimiento hasta la resolución completa de la lesión).
No existen polos sólidos hipercaptantes al contrario que los hematomas tumorales (Fig.
2).
Las roturas musculares también pueden simular una masa por la retracción del vientre muscular (Fig.
3).
Fig. 1
Fig. 2
Hematoma (en cursiva hallazgos de RM)
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Hematoma tumoral (en cursiva hallazgos de RM)
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Historia previa de traumatismo o toma de anticoagulantes
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Sangrado espontáneo
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Pared gruesa no nodular
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Pared nodular
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Artefacto de hemosiderina en pared
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No artefacto
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Realce fino periférico
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Realce heterogéneo
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Edema periférico
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Muy discreto edema periférico
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Foco curvilíneo de alta intensidad
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No morfología específica de los focos de alta intensidad
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Fig. 3
Abscesos y otros procesos infecciosos (Figs.
4,
5 y 6): Se muestran como colecciones líquidas focales; el contenido líquido del interior puede ser hipo o hiperecogénico.
Al igual que los hematomas la vascularización es predominantemente periférica y más intensa cuanto más componente inflamatorio.
Además la guía ecográfica es excelente para el drenaje de estas lesiones.
Puntos clave: con el transductor podemos comprimir la lesión y ver remolinos o movimiento de debris; antecedente de punción; cambios flogóticos.
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
Gangliones y quistes* (Fig.
7): Se tratan de lesiones quísticas rellenas de un fluido gelatinoso y por lo tanto se observaran anecogénicas o hipoecogénicas con algún septo fino en los de mayor tamaño.
Puntos clave: Sin ninguna vascularización interna y con conexión a una articulación o vaina tendinosa.
Fig. 7
Neuroma de Morton* (Fig.
8): Lesiones hipoecogénicas producidas por microtraumatismos repetidos sobre los nervios interdigitales plantares.
Puntos clave: tercer espacio intermetatarsiano.
Fig. 8
Tumores adipocíticos
Lipomas* (Fig.
9): Los tumores de partes blandas más comunes.
Lesiones homogéneos compuestos de tejido graso normal.
No presentan imágenes nodulares o septos engrosados.
Los lipomas inter o intramusculares necesitan un estudio más exhaustivo con RM.
Lo más importante de este tipo de lesiones es diferenciarlos del liposarcoma bien diferenciado para ello existen unas características diferenciadoras que nos hacen sospechar esto último (Fig.
10) :
Lesión mayor de10 cm
Septos de grosor mayor de2 mm
Presencia de áreas,
nódulo o masas no adiposas
Contenido de grasa menor del 75%
Fig. 9
Fig. 10
Tumores fibroblásticos/miofibrobásticos:
Miositis osificante (Fig.
11): Osificación heterotópica de partes blandas normalmente secundario a un traumatismo.
En estadios iniciales es difícil de distinguir de verdaderas neoplasia por lo que el seguimiento es fundamental para confirmar la formación de tejido óseo maduro de manera progresiva.
La biopsia en fases precoces no se aconseja porque puede resultar en un falso positivo para osteosarcoma.
Presenta leve vascularización periférica.
Puntos clave: antecedente traumático,
osificación lineal periférica progresiva.
Fig. 11
Elastofibroma dorsi* (Fig.
12): Lesión hiperecoica escapular con bandas hipoecoicas.
Punto clave: Localización profunda al latisimus dorsi y al serrato anterior.
Fig. 12
Fibromatosis (Fig.
13): Pueden ser superficiales y profundas.
Las superficiales comprenden la fibromatosis palmar y plantar*.
Se muestran como engrosamientos nodulares de la fascia,
hipoecogénicos y en algunos casos de contornos poco definidos.
Sin calcificaciones ni componentes quísticos.
Los nódulos sintomáticos pueden presentar algo de vascularización por la inflamación.
Puntos clave: Localización en fascia palmar y plantar.
Las profundas (desmoides.
Ver figura 14) Son normalmente grandes,
de rápido crecimiento y a veces con un patrón agresivo.
Todas las lesiones profundas deben completar su estudio con RM.
Fig. 13
Fig. 14
Fibrosarcomas/Sarcoma pleomórfico (Figs.
15 y 16): Incluimos en este grupo los histiocitomas fibrosos malignos.
Masas expansivas heterogéneas con vascularización normalmente escasa que puede afectar planos adyacentes (hueso).
Puntos clave: pseudocápsula y presencia de calcificaciones.
Fig. 15
Fig. 16
Los llamados tumores fibrohistiocíticos
Tumor de células gigantes de la vaina tendinosa* (Fig.
17): Normalmente localizados en la mano.
Lesiones homogéneas hipoecoicas.
Puede erosionar el hueso adyacente.
Puntos clave: contacto con tendón.
Fig. 17
Tumores de músculo estriado:
Rhabdomiosarcomas (Fig.
18): Tumor típico de la edad pediátrica se presentan como masas sólidas heterogéneas,
bien definidas con una ecogenididad media-baja y con una alta vascularización.
Puntos clave: Niños con tumor de partes blandas.
Fig. 18
Tumores vasculares y malformaciones vasculares:
Hemangiomas* (Fig.
19): El hamartoma más frecuente.
Los capilares presentan localización subcutánea y los cavernosos tienen mayor predilección intramuscular.
Aparecen como lesiones muy heterogéneas pobremente definidas,
pueden presentar espacios pseudoquísticos.
La diferencia entre hemangiomas y malformaciones vasculares es la presencia de estroma en los primeros.
Puntos clave: Alta densidad arterial y flebolitos.
Fig. 19
Malformaciones vasculares (Fig.
20): La ecografía permite sospechar malformaciones vasculares gracias a la información que nos ofrece del Doppler.
Se puede observar también los vasos implicados en la malformación.
Punto clave: Doppler.
Fig. 20
Tumores de la vaina nerviosa* Punto clave: Conectado a un nervio periférico
Schwanomas (Fig.
21): Masas hipoecogénicas,
circunscritas y normalmente de morfología fusiforme.
Bien vascularizados ,
pequeños pseudoquistes en su interior.
Neurofibroma: Similares a los schwanomas se diferencian de éstos en que la afectación del nervio es concéntrica ,
no existen fibras indemnes y la vascularización escasa.
Tumor maligno de la vaina nerviosa: La diferencia respecto a los anteriores radica en presentar un patrón infiltrativo con áreas de necrosis,
hemorragia y calcificaciones.
Muchas veces requiere completar el estudio con RM y biopsia.
Fig. 21
Tumores de diferenciación incierta
Sarcoma sinovial (Fig.
22): Generalmente en extremidades inferiores.
Masa lobular hipoecogénica de contornos bien definidos,
puede mostrar calcificación.
Puntos clave: Paraarticular,
paciente joven,
Muy vascularizada.
Fig. 22
Mixoma (Fig.
23): Se muestran como lesiones solitarias,
indoloras,
de lento crecimiento,
localizadas en las extremidades inferiores. Suelen afectar a mujeres de entre 50-60 años.
Puntos clave: aspecto espongiforme,
refuerzo posterior y escasa vascularización Doppler.
Fig. 23
Otros tumores no incluidos en la clasificación de la OMS que pueden mostrarse como masas de partes blandas
Metástasis (Figura 24): Masas hipoecoicas,
heterogéneas de bordes poco definidos y normalmente muy vascularizados.
Su estructura interna asemeja al tumor de origen.
Punto clave: Primario conocido.
Fig. 24
Linfoma (Fig.
25): Puntos clave: Puede mostrarse como adenopatías aumentadas de tamaño o como una masa hipoecogénica infiltrativa que rodea estructuras vasculares y nerviosas.
Fig. 25