De los 614 procedimientos neuroquirúrgicos generales,
205 fueron colocaciones de derivaciones ventriculares (ventrículo-peritoneales -VP-,
ventrículo-atriales -VA- y drenajes ventriculares externos -DVE-).
Se objetivaron complicaciones postquirúrgicas en 71 (34,63%) de ellas: 65 (91.55%) fueron intracraneales y 6 (8,45%) extracraneales (Fig. 1).
Las cirugías urgentes fueron 143,
de las que 53/143 (37%) presentaron complicaciones postquirúrgicas; 62 fueron cirugías programadas y las complicaciones se presentaron en 18/62 (29%) (Fig. 2).
CT,
RM y otros (radiografía convencional,
ecografía abdominal,
ecografía transfontanelar) fueron los estudios de imagen realizados en las primeras 24 horas postquirúrgicas o cuando los pacientes presentaron clínica que sugiriese la existencia de complicaciones (Fig. 3).
El número y el tipo de estudios de imagen fueron diferentes en función de la complejidad y la evolución del caso.
Se realizó un estudio de imagen en el 96% de los casos,
y dos en el 4% de los casos.
Las complicaciones intracraneales fueron 19 (26,76 %) infecciones,
16 (22,54 %) obstrucciones de la derivación,
11 (15,49 %) hemorragias pericatéter o intraventriculares,
11 excesos de drenaje (con colecciones extraaxiales líquidas o hemáticas,
o ventrículos colapsados o en hendidura) y 4 malposiciones del extremo proximal del catéter.
Hubo casos aislados de loculación ventricular,
edema en el cuerpo calloso,
trombosis venosa cerebral y herniación paradójica (Fig. 4).
Las complicaciones extracraneales fueron 2 pseudoquistes abdominales,
1 fibrosis peritoneal,
1 malposición del extremo distal del catéter,
1 rotura de la derivación y 1 trombosis auricular (Fig. 4).
HALLAZGOS NORMALES
El hallazgo más común y normal en este estudio fue el área de malacia en el cerebro debido a una derivación ventricular previa,
que haya sido extraída (Fig. 5).
Otro hallazgo menos común y normal en este estudio fue el realce paquimeníngeo difuso y relativamente delgado a lo largo de la tabla interna del cráneo y en las reflexiones de la duramadre,
debido al uso continuado de derivaciones ventriculares (Fig. 6).
COMPLICACIONES INTRACRANEALES
1.- Infección del catéter. La prevalencia de la infección de la derivación ventricular varía en torno a 2,6%-38% de los casos.
En nuestro estudio,
el 26,76% de los casos presentaron infección,
y en la mayoría de ellos había evidencia radiológica de disfunción de la válvula.
La mayoría de las infecciones se desarrollan dentro de los 2 meses siguientes a la colocación de una derivación.
Los microorganismos más comúnmente aislados,
coincidiendo con la literatura,
fueron Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis,
o entéricos gramnegativos.
En TC y RM se pueden visualizar las ventriculitis y meningitis,
como realce ependimario ventricular o de los surcos corticales cerebrales (Fig. 7).
Generalmente,
será necesario reemplazar la válvula de derivación ventricular.
Las infecciones repetidas pueden conducir a trombosis de los senos venosos (Fig. 8).
2.- Obstrucción de la derivación puede ocurrir en cualquier momento después de su inserción,
y todos los puntos a lo largo del catéter son sospechosos cuando se evalúa un mal funcionamiento de la derivación.
Por lo general,
se presenta con evidencia clínica de hipertensión intracraneal.
Los dos lugares más comunes para la obstrucción en nuestro estudio fueron el extremo ventricular,
que puede bloquearse por el crecimiento del plexo coroideo dentro de la luz del catéter,
y la válvula de la derivación,
donde la sangre o los residuos pueden bloquear su luz (Fig. 9).
Estos lugares se observan también en la literatura.
Si el catéter ventricular está obstruido por el crecimiento del plexo coroideo,
la retirada es complicada por el riesgo de sangrado debido a la avulsión del plexo coroideo si el catéter se retira enérgicamente (Fig. 10, Fig. 11 y Fig. 12).
3.- Drenaje excesivo se refiere a varios escenarios en los que una derivación,
con un funcionamiento correcto,
elimina más líquido del necesario para ese paciente en particular.
La disminución rápida y temprana del tamaño ventricular puede provocar colapso del cerebro y acumulación de colecciones extraaxiales líquidas o hemáticas.
Por lo general,
se observan colecciones de líquido cefalorraquídeo benignas; sin embargo,
los hematomas subdurales son posibles (Fig. 12).
Más comúnmente,
el exceso de drenaje se produce durante un largo período de tiempo,
dando lugar al colapso ventricular (síndrome de ventrículos en hendidura) (Fig. 13).
Una distinción clínica importante en el diagnóstico diferencial de drenaje excesivo vs disfunción de la derivación es la aparición del dolor de cabeza en función de la posición del paciente.
En el síndrome de ventrículos colapsados,
los síntomas son comúnmente posturales y los pacientes notan mejoría en posición supina durante un período de tiempo.
Un modelo propuesto sugiere que el drenaje excesivo puede estar causado por un efecto sifón en el catéter distal,
ya sea por la gravedad por sí sola o,
en el caso de derivaciones atriales o pleurales,
por la presión negativa en el extremo distal del catéter.
Se plantea la hipótesis de que el drenaje excesivo durante el período de crecimiento del cerebro permite que éste llene completamente el espacio intracraneal y,
en consecuencia,
los ventrículos permanecen colapsados.
En general,
la distensibilidad cerebral total estará reducida y el catéter ventricular puede ser intermitentemente obstruido por el sistema ventricular colapsado.
4.- Malposición proximal. El catéter puede estar situado en el parénquima cerebral,
el plexo coroideo o el asta temporal del ventrículo lateral,
dando lugar al fallo temprano de la derivación.
En nuestro estudio,
el 5,63% de los casos presentó malposición en el parénquima cerebral (Fig. 14),
en pacientes con mala evolución clínica en el postoperatorio inmediato.
Los pacientes tienen generalmente signos postquirúrgicos de presión intracraneal elevada y/o líquido alrededor de la derivación.
En raras ocasiones,
una derivación malposicionada será identificada incidentalmente en las imágenes de seguimiento.
5.- Loculación del sistema ventricular se produce cuando se desarrollan compartimentos de líquido,
separados,
no comunicantes,
dentro de los ventrículos.
Los niños con antecedentes de hemorragia o ventriculitis tienen mayor riesgo de desarrollarla.
A menudo no se observan en el momento de la inserción inicial de la derivación debido a la dilatación ventricular.
Con el tiempo,
los loculaciones pueden desarrollarse y madurar,
dando lugar a segmentos aislados del sistema ventricular que no están debidamente drenados.
Los compartimentos de líquido loculados se agrandan,
causando compresión sintomática del parénquima cerebral circundante.
La mejor opción es crear una comunicación entre el compartimiento tabicado y el resto del sistema ventricular para que el niño se pueda quedar con una única derivación (Fig. 15).
6.- Herniación paradójica es una complicación poco frecuente.
En nuestro estudio,
el 1,41% de los casos presentó esta complicación.
Los pacientes con una craniectomía de moderado-gran tamaño,
que posteriormente se someten a la colocación de un drenaje ventricular,
tienen una disminución en la presión del líquido cefalorraquídeo,
lo que conduce a una reducción de la presión intracraneal y a vulnerabilidad del contenido craneal a la presión atmosférica.
Este desequilibrio de presiones provoca herniaciones subfalciana y transtentorial descendente,
y resulta en disfunción mesodiencefálica.
Es una urgencia neuroquirúrgica y el tratamiento urgente es necesario para aumentar la presión intracraneal (Fig. 16).
COMPLICACIONES EXTRACRANEALES
1.- Pseudoquiste abdominal. Es una colección líquida intraabdominal,
loculada,
que se desarrolla en el peritoneo.
Los pseudoquistes son más comunes que la ascitis.
En nuestro estudio,
el 2,82% de los casos presentaron pseudoquistes abdominales.
Los síntomas compatibles con obstrucción intestinal pueden ser evidentes si el pseudoquiste es de gran tamaño.
Algunos autores proponen que el desarrollo de un pseudoquiste indica la presencia de una infección crónica de bajo grado; sin embargo,
no es raro encontrar líquido estéril dentro de la cavidad del pseudoquiste cuando se aspira.
En nuestro estudio,
no se aislaron gérmenes en el cultivo del líquido (Fig. 17).
2.- Malposición del catéter de derivación ventricular también puede ocurrir en el extremo distal,
ya sea en el abdomen,
aurícula o cavidad pleural.
Los pacientes se presentan con dolor abdominal y,
eventualmente,
pueden desarrollar dolor de cabeza,
náuseas o vómitos.
Cuando el tubo distal peritoneal está malposicionado,
la TC a menudo revela dilatación ventricular después de cierto tiempo.
En nuestro estudio,
el extremo distal de la derivación se encontraba en el espacio preperitoneal,
dando lugar a una acumulación de líquido debajo de la incisión abdominal.
Una proyección lateral de abdomen demostró la ubicación debajo de la pared abdominal anterior (Fig. 18).
3.- Rotura del catéter. La presentación típica de un sistema de derivación fracturado es,
por lo general,
muchos años después de la inserción inicial.
Se relaciona tanto con el estrés biomecánico por el crecimiento del sujeto,
como con la degradación inherente de los componentes debido a reacciones del huésped.
El tubo distal debe estar libre para deslizarse en el tracto subcutáneo; sin embargo,
el tejido cicatricial puede sujetar el tubo y producir fuerzas de cizallamiento que promuevan las fracturas cuando los sujetos crezcan,
como en nuestro caso (Fig. 19).
La presentación clínica común es la ligera elevación de la presión intracraneal.
También los pacientes pueden presentarse con dolor,
eritema leve y/o inflamación en el trayecto de la derivación,
a menudo al nivel de la rotura del catéter.