1.
TÉCNICA Y PROTOCOLO DE RM:
TÉCNICA
- Bobinas de superficie duales para poder analizar simultáneamente ambas articulaciones (Fig.1 y Fig.2).
- Paciente en decúbito supino con bobinas centradas por delante del trago de las orejas.
- Obtención de un localizador axial que cubra toda la superficie del cóndilo mandibular.
- Programar desde el localizador imágenes perpendiculares puras al cóndilo con boca cerrada,
para obtener el plano sagital (fig 3).
- Programar imágenes paralelas puras al cóndilo con boca cerrada para obtener el plano coronal (fig 4).
- Colocar depresores linguales en la boca del paciente para mantenerla abierta,repetir el localizador axial y programar de nuevo imágenes en el plano sagital.
- Las imágenes finales deseadas deberán ser como las siguientes (fig.5,6 y 7).
PROTOCOLO DE ESTUDIO CON RM 1,5T (Fig 8):
+ BOCA CERRADA:
- Sagital T2 fatsat interleaved (sin separación entre cortes): FOV
14,grosor 2,5mm y matriz 224x256.→Valorar derrame
articular,edema óseo y geodas quísticas subcondrales.
- Sagital T1 interleaved (mismos parámetros)→Evaluar
morfología,señal y posición del disco articular.
- Sagital GRE T2:FOV 14,grosor 2,5mm y spacing 0→Evaluar cambios
osteodegenerativos.
- Coronal GRE T2: FOV 16,grosor 2,5mm y spacing 0→Analizar
morfología del cóndilo y localizar el disco luxado.
+ BOCA ABIERTA:
- Sagital DP interleaved: FOV 12 y grosor 2,8mm→Valorar reducción
discal.
2.
ANATOMÍA DE LA ARTICULACIÓN TEMPORO-MANDIBULAR:
Fig. 9
References: odontologiasb.wikispaces.com
- La ATM se trata de una diartrosis bicondílea recubierta por completo de la cápsula articular.
- Está compuesta por tres elementos óseos,
la eminencia articular y la fosa glenoidea del hueso temporal así como el cóndilo mandibular del maxilar inferior,
todos ellos revestidos por una capa de fibrocartílago.
- Entre los elementos óseos se sitúa el disco o menisco articular. Estructura fibrosa con una configuración bicóncava asimétrica en forma de "pajarita",
formada por una banda anterior,
una porción intermedia más delgada y una banda posterior más gruesa que la anterior.
- El disco divide la cavidad en dos espacios o recesos sinoviales,
superior e inferior.
- Músculo pterigoideo externo,
cuyo vientre superior se inserta en la porción anterior de la cápsula articular y en la banda anterior del disco y su vientre inferior por debajo,
en la porción anterior del cóndilo mandibular.
- Ligamento bilaminar superior e inferior,
que se insertan en la banda posterior del disco,
dejando un espacio entre ambos donde se sitúan las estructuras neurovasculares.
Fig. 10
References: "Mendoza Ros L.H. (2010) Radiología dental y de la articulación temporo-mandibular. Radiología esencial. 94:1345-1357"
Fig. 11
References: Esquema de "Mendoza Ros L.H. (2010). Radiología dental y de la articulación temporo-mandibular. Radiología esencial. 92:1345-1357"
3.
ANÁLISIS DE LAS IMÁGENES DE RM:
+BOCA CERRADA :
- Analizar la localización del cóndilo mandibular. Tendrá que estar situado en la fosa glenoidea.
- Reconocer el disco articular,analizar su tamaño,morfología y señal y sobre todo,
su posición.
En condiciones normales,el disco se sitúa tanto con boca cerrada como abierta entre la eminencia temporal y el cóndilo mandibular.
Suele ser homogéneamente hipointenso en todas las secuencias y adopta una configuración en "pajarita".
Con la boca cerrada la porción posterior de su banda posterior deberá estar situada a las "12horas" del ápex del cóndilo mandibular o formando un ángulo con la vertical del cóndilo de más/menos 10º.
Su porción intermedia deberá localizarse siempre entre la porción más próxima entre la eminencia temporal y el cóndilo mandibular.
Fig. 12
+BOCA ABIERTA:
- Desplazamiento anterior del cóndilo mandibular hasta situarse inmediatamente por debajo de la eminencia temporal.
- Desplazamiento anterior del disco,morfología en pajarita con su porción intermedia entre la región más próxima entre la eminencia temporal y el cóndilo mandibular.
Fig. 13
4.
DISFUNCIÓN DE LA ATM:
El trastorno funcional o interno es la patología más prevalente de la articulación temporo-mandibular,
en la que existe una relación funcional y posición anormal entre el disco articular y las superficies articulares del temporal y del cóndilo mandibular.
Existen signos directos e indirectos de la disfunción temporo-mandibular que habrá que evaluar en el estudio de RM.
SIGNOS DIRECTOS:
1.
DESPLAZAMIENTO DEL DISCO ARTICULAR EN POSICIÓN DE BOCA CERRADA.
El disco se suele desplazar en sentido anterior,aunque en muchos casos existe un componente medial o lateral asociado.
El desplazamiento posterior es muy raro.
La banda posterior del disco no se sitúa,como en condiciones normales,
a las "12 horas" del ápex condíleo o excede los 10º con respecto a la vertical del cóndilo.
Algunos autores han comprobado la existencia de un desplazamiento anterior del disco reductible en personas asintomáticas y,
han propuesto un ángulo de 30º con la vertical del cóndilo como límite alto de la normalidad así como la importancia de los signos indirectos asociados,
para detectar las disfunciones iniciales.
Fig. 14
Fig. 15
2.MOVIMIENTO ANORMAL DEL DISCO EN POSICIÓN DE BOCA ABIERTA.
Se produce una disfunción del movimiento del complejo disco-cóndilo y con
la apertura oral el disco no se reduce,es incapaz de situarse entre ambas superficies articulares y se queda por delante de la articulación o fijo.
Fig. 16
Fig. 17
3.ALTERACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL DISCO.
Con la progresión de la disfunción el disco se degenera,cambia de señal y existe pérdida de la diferenciación de su porción intermedia.
Pasa de su morfología normal bicóncava a bicónvexa,redondeada,aplanada o incluso,
se puede llegar a perforar por su porción intermedia.
Fig. 18
Fig. 19
4.CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS CONDÍLEOS.
Suelen aparecer en fases más avanzadas de la enfermedad,
con aparición de esclerosis ósea,erosiones,osteofitos así como aplanamiento de las superficie articular.
Fig. 20
SIGNOS INDIRECTOS:
1.
DERRAME ARTICULAR.
Fig. 21
2.ALTERACIONES EN LA INSERCIÓN DEL MÚSCULO PTERIGOIDEO LATERAL.
Engrosamiento (imagen del doble disco) o variaciones anatómicas en sus inserciones,
como la inserción de su vientre superior únicamente en el disco y no en el cóndilo.
Fig. 22
3.CAMBIOS EN EL LIGAMENTO BILAMINAR RETRODISCAL:
Engrosamiento,elongación o incluso ruptura ligamentaria,
provocando el desequilibrio articular con un mayor desplazamiento anterior del disco.
Fig. 23
+EVOLUCIÓN DEL TRASTORNO INTERNO DE ATM,de menor a mayor gravedad:
1.Desplazamiento anterior del disco con boca cerrada,
con reducción a su posición normal con boca abierta.
El disco se desplaza anteriormente,aunque sin perder su configuración normal,y al intentar abrir la boca el cóndilo mandibular choca contra éste hasta que vence su resistencia y el disco vuelve a su posición normal.
2.Desplazamiento anterior del disco con boca cerrada,
sin reducción a su posición normal con boca abierta.
El cóndilo no puede vencer la resistencia de un disco que no puede regresar a su posición normal debido a que existen ya cambios en su morfología y tamaño,
y por tanto existe limitación de la traslación condílea anterior y del grado de apertura oral.
3.Desplazamiento anterior del disco con boca cerrada,con perforación discal.
Cuando la disfunción se prolonga se produce la perforación meniscal.
4.Cambios osteodegenerativos.
Fase de disfunción avanzada.
+ESTADIOS CLINICO-RADIOLÓGICOS DE WILKES DE DISFUNCIÓN DE ATM:
Fig. 24
References: "Ros Mendoza L.H. (2010) Radiología dental y de la articulación temporo-mandibular. Radiología Esencial 94:1345-1357"