INTRODUCCION
La realización de estudios de ecografía escrotal en los servicios de radiología se ha incrementado en las últimas décadas, dado que cualquier varon adulto o en edad pediátrica con sintomatología escrotal es remitido para valoración ecográfica como primera técnica de estudio.
El mayor número de estudios realizados junto a la utilización de tecnología de mayor resolución comporta la detección de más patologías pero también la demostración de alteraciones incidentales sin clara causa ni significación patológica.
La Microlitiasis Testicular (MT) representa una de estas entidades.
La MT se caracteriza por la presencia de múltiples focos puntiforme hiperecoicos llamados microlitos distribuidos por el parénquima testicular,
con tamaño variable,
mayoritariamente menores de 1mm (FIG.1).
Fig. 1
Una revisión de 15 artículos situa la MT como hallazgo en el 2,7% de adultos sin diferencia significativa entre grupo asintomático y sintomático (1). Sin embargo la prevalencia entre población pediátrica y adolescentes hasta 18 años es de entre 2-4,2% según los distintos autores (2).
A partir de los años 90 aparecen en la literatura múltiples referencias de asociación entre MT y cáncer testicular,
motivo por el que la MT deja de considerarse una entidad benigna sin claro algoritmo de manejo.
Revisamos metaanálisis al respecto y exponemos nuestra propuesta a partir de dicha revisión y experiencia.
HISTOPATOLOGIA
Las microlitiasis corresponden a microdepósitos de cristales de hidroxiapatita rodeados de colágena ocupando la luz de los túbulos seminíferos con signos de atrofia,
aunque existen estudios que los describen en localización extratubular.
Existen por tanto dos tipos de descripción bibliográfica: 1.
cuerpos de hematoxilina correspondientes a debris calcificados amorfos o laminados (3) y 2.
cuerpos eosinofílicos rodeados de doble capa de células de Sertoli con localización extraductal que por depósito progresivo de nuevas sustancias comprimen epitelio de túbulos seminíferos y finalmente entran en su luz (4).
Inicialmente se atribuyo el proceso a disfunción de causa genética de las células de Sertoli con incorrecta fagocitosis de los debris de los conductos seminíferos,
lo que conlleva al depósito de colágena.
Dicha hipótesis supondría una progresión de la entidad ,
pero no explicaría que la prevalencia de la MT sea superior en población pediátrica y que existe alguna referencia en la literatura de resolución de MT en preadolescente de 12 años (5).
Existen otras referencias como la asociación a quistes epidermoides (5),
poliorquidia,
monorquidia..., que abren de nuevo el debate sobre su histogénesis .
Considera que los cores con calcificación central rodeados de capas de debris celulares se atribuyen a un defecto en la membrada basal de los túbulos seminíferos lo que permite el desprendimiento de las células degeneradas dentro del túbulo.
Así,
se abre una nueva hipótesis; la MT esta presente en el estroma testicular en fase muy precoz de la embriogénesis gonadal (6).
Ello justificaría la mayor presencia de MT en pacientes pediátricos.
Las correlaciones que hemos hallado en nuestros casos a partir de piezas de orquiectomia demuestran que los microlitos se corresponden a cristales de hidroxiapatita y rodeados por capa de colágena dentro de los túbulos seminíferos.
Algunos túbulos con dicha obliteración muestran esclerosis sin espermatogénesis distribuidos en un estroma mixoide hipocelular (FIG.2,3).
Fig. 2
Fig. 3
PATRONES ECOGRÁFICOS
La descripción clásica de la MT corresponde a la presencia de más de 5 microlitiasis en el parénquima testicular con tamaños de entre 1-3 mm.
Algunos autores han propuesto clasificar la entidad según patrón ecográfico aunque no se ha demostrado que la gradación en cantidad tenga algún efecto en la asociación a malignidad.
Según nuestra experiencia los patrones diferenciados tendrían más relación con la posible causa y ello podría ser un dato a tener en cuento a la hora de planificar la necesidad de seguimiento ecográfico.
Se describen dos formas de presentación,
la MT difusa de la MT focal y según numero de microlitos se establecen 4 grados del 1-4 (7).
En nuestra revisión definimos otros patrones ya que parecen asociarse a datos clínicos urológicos relevantes:
- Patrón difuso: leve,
moderado,
severo(FIG.4).
Fig. 4
2. Patrón focal (FIG.5).
Fig. 5
3.
Patrón intra-periductal con o sin signos de atrofia (FIG.6).
Fig. 6
4.Patrón con apéndices congestivos y MT en su interior(FIG.7).
Fig. 7
Describimos un último patrón en el que los apéndices testiculares también presentan MT que teniendo en cuenta que se trata de remanentes de conducto de Wolff podría también estar en relación a la naturaleza genética del proceso.
Ilustramos dichos patrones.
ASOCIACIONES CLINICAS MAS FRECUENTES
VARICOCELE
La asociación entre varicocele y MT es ampliamente reconocida .
Se identifica varicocele en aproximadamente en 14% de las MT (8).
Probablemente el mecanismo que justifica la presencia de MT esté relacionado con el aumento de temperatura local que ocasiona la dilatación varicosa del plexo pampiniforme.
En nuestra experiencia muchos de estos pacientes son remitidos a estudio ecográfico por orquialgia inespecífica o infertilidad.
No queda claro cuando coexistent ambas entidades,
en que grado podría contribuir una u otra,
o ambas para justificar la alteración de la espermatogénesis .Por otro lado encontramos pacientes con MT bilaterales y varicocele unilateral (FIG.8),
y MT bilaterales simétricas con varicoceles bilaterales con distintos grados de insuficiencia venosa (FIG.9), por lo que no se excluye que en dichos casos coexista una alteración disgenética.
Tambien encontramos MT groseras asociadas a signos de atrofia en pacientes con varicoceles con insuficiencia venosa severa.
Fig. 9
HIDROCELE
Se describe en aproximadamente 35 % (8) de pacientes afectos de MT con hidrocele a tensión.
En este contexto probablement la hiperpresión en la bolsa escrotal podría justificar la precipitación de microlitos.
El patrón visualizado en tres de nuestros pacientes afectos de hidrocele a tensión ha sido difuso y leve (FIG.10,11).
Fig. 11
ORQUIEPIDIDIMITIS
La relación entre ambas entidades representa un 6,9% (8).
En nuestra serie hemos hallado MT en 6 pacientes con historia previa de orquiepididimitis con MT exclusivamente en teste afecto y con signos de atrofia lo que sugiere un probable component cicatricial justificante del depósito de microlitos.
El patrón es más abigarrado,
con depósitos más groseros alternando con microlitos de más pequeño tamaño (FIG.12,
13).
Ante dicha asociación probablemente se pueda plantear un manejo menos exhaustivo del paciente.
Fig. 12
SINDROME DE DISGENESIA TESTICULAR
El concepto de disgenesia testicular corresponde a la serie de factores endocrinos ,
del entorno o embriológicos que comporta alteraciones del desarrollo del aparato urogenital masculino y que han sido postulados como posible asociación con aumento del riesgo en el desarrollo del cáncer testicular.
La coexistencia de estas entidades y la neoplasia se describe entre 18-45%.,
sin embargo no existe relación causa-efecto probada y la incidencia de MT y tumores en pediatría es menor que en adultos.
La criptorquidia y el testículo en ascensor suponen las alteraciones genitales más frecuentes,
aunque tambien se incluyen el hipogonadismo,
pseudohermafrodistismo,
Síndrome de Klinefelter,
Síndrome de Down(9,10).
En nuestra serie hemos hallado dos pacientes pediátricos con criptorquidia y MT,
uno de ellos con MT en el teste contralateral a la criptorquidia,
dato que da soporte a un factor génetico predisponente (FIG.14).
Fig. 14
TORSIÓN DE CORDON
En nuestra serie dos pacientes con dicho antecedente presentaban un patrón de microlitiasis testicular mixta aunque probablemente la causa mecánica y compromiso vascular secundario a la torsión y/o cirugía posterior de orquidopexia pudieran también haber actuado como causa predisponente.
PSEUDOXANTOMA ELÁSTICO
Pseudoxanthoma elasticum (PXE) es una enfermedad genética rara que comporta mineralización de las fibras elásticas distróficas en piel,
arterias y membrana de Bruch de la retina. Estan descritas en la literaturta presencia de calcificaciones renales,
pancreáticas y esplénicas .El grupo Bercovitch et al revisa 12 pacientes.
La pieza de orquiectomia de una necropsia reveló 95% de túbulos seminíferos con degeneración y inflamación crónica y espermatogénesis preservada.
Solo 1-2% de los túbulos no contenian microlitos,
sin evidencia de mineralización en paredes arteriales pero las fibras elásticas en las paredes de estos vasos aparecían fragmentadas y serpentiginosas (11).
El hallazgo refuerza la hipótesis de alteración de la membrana basal de las fibras elásticas de los túbulos seminíferos.
Según estos autores el seguimiento en este grupo de pacientes parece que se cuestiona ya que deja de considerarse un factor de riesgo para el cáncer testicular.
En nuestra experiencia la ausencia de cambios en los controles realizados con estabilidad de la MT también se correlaciona con la no necesidad de control dado que los microlitos solo representa manifestación del PXE sin considerarse factor de riesgo de neoplasia (FIG.15).
Fig. 15
EOSINOFILIA PERIFERICA
No hemos hallado ninguna referencia bibliográfica entre eosinofilia periférica,
prurito y MT,
y desconocemos si nuestro caso es simplemente una coincidencia entre ambos procesos.
Sin embargo hemos hecho constar dicha entidad dado que el prurito del paciente era referido única y exclusivamente a nivel escrotal,
aunque el paciente presentaba de forma incidental quiste de utrículo prostático que también podría justificar un componente mecánico que favoreciera la precipitació de microlitiasis (FIG.16).
TUMOR AISLADO CON MT
Estudios en adultos con tumor de células germinales testiculares (TCGT) presentan mayor frecuencia de MT que los varones grupo control no afectos por tumor .
Se acepta que la MT agregada en familias predispone desde un punto genético a susceptibilidad para desarrollo de TCGT ya que en los paciente con dichos tumores se han documentado varias alteraciones genéticas (12),
sin embargo posteriores estudios en grupos pediátricos concluyen que no existe asociación entre ambas entidades,
aunque todavía las series no presentan un número suficiente de pacientes casos-controles (13).
Por otro lado,
sí se confirma la presencia de microlitiasis asociadas a neoplasia testicular en el momento del diagnóstico (FIG.17).
Fig. 17
TUMOR CON MT CONTRALATERAL
Otro grupo de pacientes mucho más frecuente en nuestra experiencia y con más controversia en cuanto al manejo son aquellos paciente con neoplasia diagnosticada en un testículo y MT identificadas en el teste contralateral. Un 20% de pacientes con neoplasia presentan MT contralateral,
estos pacientes presentan un ratio de riesgo elevado de 8,9 de neoplasia comparado con los pacientes sin MT (14) (FIG.18).
Fig. 18
Hemos hallado 10 pacientes en esta situación y se han realizado controles semestrales en todos ellos (FIG.19,20). Solo en un caso se demostró antes de los dos años de seguimiento la aparición de neoplasia contralateral.
No existen tampoco estudios a largo plazo con series largas de pacientes en esta situación que hayan analizado la evolución de la MT.
Las guias europeas han propuesto la consideración de biopsia para pacientes jóvenes con MT y para aquellos que tengan al menos un factor de riesgo y autoexploración para el resto.
Pero tampoco se demuestra que la detección de neoplasia precoz en paciente que ya hayan realizado quimio o radioterapia por su primer cáncer testicular cambie la supervivencia y hay que considerar la comorbilidad de la infertilidad que conlleva la biopsia (5,9,14).
Fig. 20
MT BILATERALES AISLADAS
En 5 pacientes el hallazgo ha sido incidental,
sin otra patología ecográficamente identificada ni historia clínica relevante de interés.
Se han manejado con controles semestrales los primeros dos años y control anual posteriormente.
El paciente que hemos seguido durante más tiempo se ha sometido a control durante 9 años (FIG.21,22).
En ninguno de ellos hemos constatado cambios clínicos ni ecográficos posteriores.
MANEJO Y SEGUIMIENTO
Inicialmente todos nuestros pacientes siguieron el algoritmo estándar de control semestral durante los dos primeros años y seguimiento posterior anual.
El máximo seguimiento realizado en nuestra serie fue de 9 años con un único paciente con historia previa de seminoma unilateral intervenido,
microlitiasis bilaterales en el momento del diagnóstico y posterior desarrollo de neoplasia en teste contra lateral.
La estabilidad en la mayoría de pacientes con la generación de un gran número de exploraciones,
ha supuesto el motivo de nuestra revisión,
análisis y nueva propuesta de manejo.
El debate respecto a la posible asociación entre MT y TCG (Tumor de células germinales) ha generado gran número de publicaciones con fórmulas de seguimiento que van desde la observación con o sin autoexploración hasta la biopsia testicular.
De acuerdo con el resultado del meta-análisis con revisión sistemática de Lain (20),
nuestra experiencia aboga también por diferenciar tres grupos de pacientes; pacientes con historia de neoplasia testicular,
pacientes con otros factores de riesgo y grupo asintomático.
Su revisión de 33 estudios concluye que el grupo asintomático tiene un riesgo muy bajo y similar al resto de la población,
siendo únicamente tributario de seguimiento clínico y autoexploración.
El grupo de pacientes de riesgo incluye pacientes afectos por entidades relacionadas con la disgenesia testicular,
infertilidad o historia personal de TCG.
Existen descripciones de desarrollo del tumor durante el seguimiento entre 15 meses y 11 años por lo que se ha considerado posible indicador de enfermedad premaligna.
Las recomendaciones actuales más aceptadas en el grupo de riesgo son determinación de marcadores tumorales y seguimiento ecográfico cada 6 meses con autoexploración durante los primeros 24 meses.
No existe consenso respecto en cuanto al tiempo posterior en que debe mantenerse la vigilancia.
En los pacientes con historia previa de neoplasia testicular que no han realizado neoadyuvancia algunos autores recomiendan la posibilidad de biopsia siempre que el paciente acepte la relación riesgo-beneficio,
incluyendo problemas de fertilidad.
Aquellos que han recibido quimioterapia no se benefician de la biopsia ya que solo se descarta TCG en el 80%,
pero no se descartan lesiones premalignas intratubulares.
Se recomienda en este grupo autoexploración y seguimiento ecográfico hasta alta oncológica.
Planificar el seguimiento de MT en pediatría genera aun más debate sin clara consenso establecido actual.
La MT en pediatría puede asociarse a tumoraciones benignas y malignas, pero por un lado existen pocas referencias en la literatura que refieran la simultaneidad de MT y tumor,
siendo en la mayoría de artículos en pacientes adolescentes.
Por ello se recomienda autoexploración y determinación de marcadores tumorales,
dejándose el seguimiento ecográfico solo para los pacientes mayores de 15 años,
edad a partir de la cual empieza a aumentar la incidencia de tumores germinales.
No existen series largas que reflejen que la MT pediátrica pudiera en la adolescencia y edad adulta suponer mayor grado de infertilidad posterior.
Fig. 23