El natalizumab limita el paso de los linfocitos T a través de la barrera hematoencefálica.
Los pacientes en terapia con natalizumab tienen un riesgo aumentado de desarrollar LMP proporcional al número de dosis y el tiempo de tratamiento.
La LMP es una INFECCIÓN producida por el VIRUS JC que afecta a los OLIGODENDROCITOS y en menor medida a los astrocitos .
Provoca una DESMIELINIZACIÓN de la sustancia blanca.
La primoinfección tienen lugar en la infancia,
habitualmente asintomática.
El virus queda en estado latente en el sistema linfoide,
riñones y SNC.En sujetos INMUNOCOMPROMETIDOS se produce la REACTIVACIÓN del virus.
-La sospecha diagnostica inicial es clínica,
confirmándose con la detección del DNA viral en LCR y/o muestra de biopsia y apoyada en hallazgos de imagen compatibles.
-La sospecha de LMP en pacientes con EM tratados con natalizumab obliga a retirar el fármaco.
¿Qué es el síndrome de reconstitución inmune?
Descrito inicialmente en pacientes VIH en los que se iniciaba tratamiento antirretroviral.
La recuperación del sistema inmune y de los procesos inflamatorios derivados de éste ponían de manifiesto síntomas de infecciones latentes.
-En la EM viene definido por EMPEORAMIENTO DE LOS DÉFICITS
neurológicos TRAS RETIRAR EL TRATAMIENTO asociado a
CAMBIOS INFLAMATORIOS en los estudios de NEUROIMAGEN
( aumento del numero de lesiones hiperintensas en T2 y realce
con contraste).
-Estos cambios se describieron en pacientes con EM a los que se retiró natalizumab por sospecha de LMP confirmada en LCR.
Estudios recientes han puesto de manifiesto el desarrollo de IRIS en pacientes de EM a los que se interrumpe este tratamiento sin evidencia serológica de virus JC
-Se postula que existe un IRIS asociado a la reactivación de la enfermedad(IRIS –EM) y otro en relación con exacerbación de LMP (IRIS –LMP)
Ambas entidades están relacionadas con la recuperación del sistema inmune y de los procesos inflamatorios derivados de éste
¿QUÉ HALLAZGOS RADIOLOGICOS ENCONTRAMOS EN EL SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE ASOCIADO A EM? ( IRIS EM)
-Múltiples LESIONES DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE NUEVAS O REACTIVACIÓN de placas previas; con las características y localización habituales
-Tras la administración de gadolinio existen signos de actividad
( REALCE NODULAR O EN ANILLO INCOMPLETO)
Mostramos un caso de nuestro centro.
En la figura 1 se aprecia la ausencia de lesiones activas previo al inicio de los síntomas en una paciente tratada con natalizumab.Las figuras 2 y 3 muestran las secuencias flair y T1 con contraste tras el inicio de los sintomas.
¿CUÁLES SON LAS MANIFESTACIONES DE LMP EN RESONANCIA ?(figura 4)
Lesiones únicas o múltiples,
BILATERALES Y ASIMÉTRICAS,
que se manifiestan con HIPERINTENSIDAD de señal en secuencias potenciadas en T2 y flair.
Afectan preferentemente a la SUSTANCIA BLANCA parietooccipital,
cuerpo calloso ,
siendo frecuente la afectación de las fibras en “U” subcorticales,
pedúnculos cerebrales y estructuras de las sustancia gris como el tálamo y los ganglios basales que no disponen de fibras mielinizadas .
En la LMP clásica existe una ausencia de respuesta inflamatoria ;las lesiones NO TIENEN REALCE CON EL GADOLINIO NI EFECTO MASA
En la LMP asociada a EM y en pacientes VIH que comienzan a recuperar el sistema inmune puede existir un realce muy tenue periférico que refleja el desarrollo de procesos inflamatorios
Resumimos las carcateristicas en la tabla de la figura 5