1.
Introducción
El carcinoma hepatocelular es la quinta neoplasia maligna más frecuente en el mundo,
con más de medio millón de casos nuevos al año,
y representa la tercera causa de muerte por cáncer.
Además,
en los últimos años se ha constatado un aumento progresivo de su incidencia en países industrializados,
que se cree que está relacionado con el aumento de la prevalencia de hepatitis C crónica.
Aproximadamente el 90% de los CHC están asociados con un factor de riesgo subyacente conocido,
siendo la cirrosis la principal causa.
Todas las etiologías de cirrosis pueden conducir a la formación de un hepatocarcinoma,
pero el riesgo es mayor en pacientes con infección por virus de la hepatitis B o C.
En conjunto,
un tercio de los pacientes cirróticos desarrollarán CHC a lo largo de su vida.
Los programas de detección precoz realizados mediante ecografía semestral en pacientes en riesgo han demostrado una disminución de la mortalidad por hepatocarcinoma.
En cuanto al diagnóstico,
el patrón dinámico característico del hepatocarcinoma permite actualmente realizar un diagnóstico fiable mediante estudios de TC o RM con contraste,
sin necesidad en muchos casos de confirmación histológica.
2.
Descripción general del sistema LIRADS.
La TC y la RM con contraste intravenoso tienen un papel fundamental en el diagnóstico,
estadificación y manejo del carcinoma hepatocelular.
Sin embargo,
hasta hace poco no existía un sistema estandarizado que estableciera unos criterios comunes para interpretar y describir las lesiones hepáticas.
En el 2008,
el ACR reunió un comité interdisciplinario de expertos para desarrollar el Liver Imaging – Reporting and Data System (LI-RADS),
un sistema de consenso que pretende suplir estas necesidades de estandarización.
El LI-RADS establece una lista estructurada de características y criterios de imagen que permiten establecer la probabilidad de benignidad o malignidad de una lesión hepática y asignarle así una categoría de sospecha.
Además,
este sistema propone un léxico estandarizado y unas pautas para la elaboración del informe diagnóstico; también incluye unos criterios mínimos recomendados para realizar las pruebas de imagen y un atlas ilustrativo con esquemas y ejemplos de TC y RM. La versión actual del 2013 se aplica a pacientes en riesgo de CHC y a los estudios dinámicos de TC y RM con contrastes extracelulares.
Su funcionamiento pŕactico es sencillo.
Varios conceptos y principios guían el diseño del sistema.
En primer lugar,
el sistema LI-RADS favorece el término observación u hallazgo sobre el término lesión porque algunas anormalidades (como los shunts arteriovenosos,
las pseudomasas hipertróficas y los artefactos) pueden representar pseudolesiones más que auténticas lesiones.
3.
Categorías LIRADS y algoritmo diagnóstico.
El sistema LI-RADS asigna categorías numéricas que resumen el nivel de sospecha de CHC para cada observación o hallazgo encontrado en los estudios de CT o MR hepáticos.
Las categorías LI-RADS consisten en una escala ordinal de 5 niveles que se extiende desde LR1 (definitivamente benigna) hasta LR5 (definitivamente CHC).
Para cada categoría LI-RADS se aconseja además un manejo distinto.
(Tabla 1)
Para realizar esta categorización,
se propone un algoritmo (Figura 1) basado en una serie de preguntas razonadas y criterios de imagen.
Fig. 1: Figura 1. Algoritmo propuesto por el Sistema LI-RADS para la clasificación de los hallazgos en las distintas categorías de riesgo (LR1 a LR5).
References: Traducido y adaptado desde www.acr.org, Liver Imaging And Reporting - Data System
Este algoritmo se inicia dirigiendo al radiólogo a través de unas consideraciones iniciales básicas:
- ¿SE TRATA DE UNA LESIÓN BENIGNA? La versión del 2013 detalla una lista de los tipos de hallazgos que se pueden categorizar como LR1 y LR2 (Tabla 2) y proporciona una guía razonada para la asignación de las categorías LR1 y LR2,
con una descripción de las características de imagen esperadas para cada una de esas entidades benignas.
(Figuras 2,
3,
4 y 5)
- ¿LA OBSERVACIÓN O HALLAZGO ES UNA MASA (LOE)? En el caso de que no se trate de una lesión ocupante de espacio,
es poco probable que se trate de un hepatocarcinoma,
por lo que no podremos clasificarla más allá de LR3.
- Los hallazgos con CARACTERÍSTICAS SUGERENTES DE OTRO TIPO DE MALIGNIDAD serán categorizadas como OM (otra malignidad).
La versión del 2013 proporciona una lista con los tipos más frecuentes de otra malignidad y define las características de imagen más importantes para el diagnóstico diferencial de algunas de ellas,
como el colangiocarcinoma (Figura 6).
Este apartado está aún en desarrollo,
con la intención expresada de los autores de ampliarlo en futuras versiones.
- Los hallazgos asociados a TUMOR EN VENA O TROMBO TUMORAL se categorizarán como LR5 V (Figura 7).
Y por último,
los hallazgos LR5 que han sido sometidos a TRATAMIENTO LOCORREGIONAL se categorizarán como LR5 tratado (Figuras 8 y 9).
- Las observaciones que no son definitivamente o probablemente benignas se categorizarán como LR3 -probabilidad intermedia de CHC- (Figura 10),
LR4 -hepatocarcinoma probable- (Figura 11) o LR5 -CHC seguro o definitivo- (Figuras 12 y 13) en base a unos criterios mayores y a la tabla-algoritmo recogida en la Figura 1.
4.
Criterios mayores para establecer la probabilidad de hepatocarcinoma.
(Figura 14)
Fig. 14: Figura 14. Esquema representativo de los 5 criterios mayores propuestos por el sistema LI-RADS para establecer la probabilidad de hepatocarcinoma de una observación.
4.1.
HIPERREALCE ARTERIAL.
Figuras 15 y 16.
Consideraremos esta característica presente cuando un hallazgo muestre,
al menos en parte,
un mayor realce en fase arterial que el resto del parénquima hepático.
Se recomienda adquirir las imágenes en una fase arterial hepática tardía.
Esta es la característica más importante y consistente para el diagnóstico de imagen del carcinoma hepatocelular,
que refleja el desarrollo de neoangiogénesis tumoral típica del proceso de carcinogénesis del hepatocarcinoma.
4.2.
“LAVADO" PORTAL O TARDÍO.
Figuras 15 y 17.
Reducción del realce de una lesión en comparación con el resto del hígado,
con respecto a una fase previa,
lo que conduce a un hiporrealce portal o tardío de la lesión.
Este “lavado” o hiporrealce puede ser de parte o de toda la lesión.
Y se puede dar en lesiones con o sin hiperrealce en fase arterial.
Esta es la otra característica cardinal en el diagnóstico de imagen del hepatocarcinoma.
Este hiporrealce se cree que es debido no sólo a un drenaje venoso temprano,
sino también a la disminución del aporte portal que acompaña a la neoangiogénesis tumoral,
lo que conduce a un mayor realce relativo del parénquima circundante normal.
4.3.
DIÁMETRO MAYOR.
La mayor dimensión,
de borde externo a borde externo,
de la lesión.
Esta medida debe ser tomada en la secuencia,
fase y plano en el que los márgenes de la lesión están mejor demarcados,
incluyendo la “cápsula” cuando la hay e intentando evitar la fase arterial si hay otras secuencias válidas.
Teniendo en consideración el diámetro,
se establecen 3 intervalos para clasificar los hallazgos o lesiones.
- Menor de 10 mm
- De 10 a 20 mm
- 20 mm o más
El primer límite en el diámetro se considera en los 10 mm.
Esto es porque las lesiones de menos de 1 cm tienen poca probabilidad de ser hepatocarcinomas y son difíciles de caracterizar en TC y RM.
Por eso,
una lesión de menos de 1 cm,
nunca podrá ser considerada como LR5 (hepatocarcinoma seguro).
El otro límite de diámetro se establece en los 20 mm.
Este límite se usa para categorizar como LR3,
LR4 o LR5 lesiones que no son claramente benignas y que no tienen características de otra lesión maligna distinta del hepatocarcinoma o características de tumor en vena.
Este límite también se usa para subclasificar los hallazgos LR4 y LR5 en A o B (Figuras 12 y 13)
4.4.
APARIENCIA DE CÁPSULA.
Figura 18.
Borde periférico de hiperrealce en fase portal o tardía que es inequívocamente más grueso o evidente que los bordes de los nódulos cirróticos del resto del parénquima hepático.
4.5.
CRECIMIENTO.
Figura 19.
Se considera este criterio mayor como presente cuando existen alguno de los siguientes:
-Incremento de diámetro de un mínimo de 5 mm y además:
- Incremento de al menos un 50% del diámetro en 6 meses o menos.
- Incremento de al menos un 100% del diámetro en más de 6 meses.
-Aparición de una nueva lesión de 10 mm o más.
5.
Criterios auxiliares (Figura 20).
Además de los criterios descritos,
existen otros criterios de imagen que modifican la probabilidad de benignidad o de hepatocarcinoma.
Aisladamente,
estos criterios no permiten una clasificación fiable de los hallazgos,
por lo que son considerados criterios auxiliares.
Fig. 20: Figura 20. Esquema-resumen de la lista de Criterios auxiliares que favorecen la probabilidad de benignidad o de hepatocarcinoma y su modo de aplicación para subir o bajar de categoría una observación.
References: Traducido y adaptado desde www.acr.org, Liver Imaging And Reporting - Data System.
Estas características auxiliares pueden ser utilizadas a criterio de cada radiólogo para ajustar la categoría del hallazgo y se clasifican en dos tipos:
- Criterios auxiliares que favorecen la probabilidad de hepatocarcinoma (Figuras 21 y 22). Su aplicación permite subir una o más categorías el hallazgo o lesión,
sin sobrepasar LR4.
- Criterios auxiliares que favorecen la probabilidad de benignidad (Figura 3).
Permiten descender la categoría del hallazgo una o más categorías.