Una amplia variedad de lesiones hepática,
tanto de carácter benigno como maligno,
pueden contener grasa micro o macroscópica.
Forman un grupo heterogéneo con distinta características clínicas,
histológicas y radiológicas.
La identificación de la grasa en una lesión hepática puede ayudar al radiólogo a acotar su diagnóstico diferencial.
Las lesiones benignas incluyen el angiomiolipoma,
el lipoma,
los cambios grasos focales o geográficos,
la hiperplasia nodular focal,
los restos tumorales hepáticos de origen adrenal,
el adenoma,
el quiste hidatídico,
el teratoma,
la lesión xantomatosa en histiocitosis de células de Langerhans y la hematopoyesis extramedular.
Las lesiones hepáticas malignas que pueden contener grasa incluyen las metástasis,
el liposarcoma y el carcinoma hepatocelular.
La grasa tiene una apariencia característica en cada técnica de imagen.
En ecografía es objetivada como hiperecogénica aunque en algunos casos puede ser hipoecogénica.
En TC la grasa tiene muy baja atenuación (entre -10 y -100 UH).
En la RM disponemos de varias secuencias que nos ayudan a identificar la grasa: es típica su alta intensidad en secuencias potenciadas en T1 y la pérdida de señal en secuencias con supresión grasa y secuencias en eco de gradiente en fuera de fase.
ANGIOMIOLIPOMA
El angiomiolipoma es una masa benigna infrecuente que contiene tres elementos: vasos sanguíneos,
músculo liso y tejido graso maduro.
Es frecuente en el riñón,
sin embargo su localización hepática es rara.
Está asociado con la esclerosis tuberosa en un 6% de los pacientes (con el angiomiolipoma renal se asocia hasta en el 20%).
Es más común en el lóbulo hepático derecho.
El hallazgo característico en cualquier técnica de imagen es la presencia de grasa y vasos prominentes de localización central.
Sin embargo puede tener varias apariencias debido a la variación de sus 3 componentes.
En ecografía suelen aparecer como masas heterogéneas u homogéneas en el lóbulo hepático derecho.
En TC se objetiva una masa bien definida,
hipodensa,
de densidad heterogénea debido a la presencia de los tres componentes.
Presentan un intenso realce en la fase arterial.
La presencia de vasos centrales en las lesiones debe hacernos pensar en un angiomiolipoma ya que en otras lesiones hipervasculares (carcinoma hepatocelular,
hiperplasia nodular focal) la vascularización es más periférica.
En RM los angiomiolipomas con alta proporción de tejido graso muestran una alta intensidad de señal en secuencias potenciadas en T1 y T2 con pérdida de la señal en secuencias con supresión grasa.
Presentan intenso realce del componente vascular en su fase arterial.
Sin embargo el 50% de los angiomiolipomas hepáticas carecen de considerable contenido graso por lo que es difícil hacer un diagnóstico radiológico diferencial con otros tumores hepáticos.
LIPOMA
Los lipomas hepáticos son una rara lesión benigna del hígado.
Las lesiones están compuestas de tejido adiposo maduro.
En ecografía se visualizan como masas hiperecogénicas bien definidas.
En el TC son homogéneas con densidades grasa (-20 a -70 UH) sin realce de contraste.
En RM los lipomas presentan características típicas de lesión grasa (alta señal en secuencias potenciadas en T2 con pérdida de la señal en secuencias con supresión grasa).
CAMBIOS GRASOS FOCALES O GEOGRÁFICOS.
La esteatosis hepática puede ser difusa o focal.
La esteatosis focal es fácilmente reconocible en las áreas habituales (adyacente al ligamento falciforme,
alrededor de la vesícula o entorno a la porta) pero fuera de estas localizaciones puede imitar a otras lesiones hepáticas como las metástasis.
La combinación de las secuencias potenciadas en T1 en fase y fuera de fase es una excelente técnica que permite diferenciar la esteatosis focal de las metástasis.
La esteatosis es isointensa o hiperintensa al hígado en secuencias en fase mostrando una pérdida de la señal en secuencias fuera de fase.
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
La hiperplasia nodular focal es la segunda masa benigna hepática más frecuente después del hemangioma.
Es más frecuente en mujeres jóvenes y a menudo es un hallazgo incidental.
En ecografía habitualmente se objetiva como una masa hipoecogénica respecto al parénquima hepático.
En un 20% de los casos presenta el patrón típico en ruedas de carro producido por el flujo arterial prominente al estudio con Doppler Color y Doppler Power.
En TC y RM la hiperplasia nodular focal muestra un intenso realce de contraste excepto su cicatriz central que no realza en la fase arterial mientras que muestra realce en fases tardías.
El resto de la lesión presenta un rápido lavado de contraste en fase portal siendo isodensa o isointensa respecto al parénquima.
La presencia de grasa en la hiperplasia nodular focal es poco frecuente y es habitualmente parcheada.
La esteatosis intratumoral puede estar o no asociada con la esteatosis difusa y es mejor definida en la RM.
RESTO TUMORAL ADRENAL HEPÁTICO
El resto tumoral adrenal hepático es una colección ectópica de células adrenocorticales en el hígado.
La presencia de componentes grasos es la característica radiológica más típica.
Habitualmente son subcapsulares y pueden presentar hipervascularización o focos de calcificaciones.
ADENOMA
El adenoma hepática es una lesión hepática benigna,
bien circunscrita y más frecuente en pacientes con anticonceptivos orales o esteroides anabólicos.
El adenoma está compuesto de hepatocitos con aumento de su cantidad de glucógeno y grasa.
La presencia de glucógeno y grasa es responsable del aumento de intensidad de señal en secuencias potenciadas en T1.
La RM puede confirmar la presencia de grasa mostrando pérdida de señal en secuencias fuera de fase.
En el estudio dinámico con gadolinio los adenomas presentan realce arterial precoz volviéndose isointensos en relación con el parénquima hepático en fases más tardías.
QUISTES HIDATÍDICOS
Las infecciones hidatídicas son habitualmente descritas en el hígado.
Méndez Montero y cols.
han sugerido que los niveles líquido-grasa dentro de los quistes hidatídicos derivan de los elementos lipídicos de la bilis producidos por una rotura comunicante de la pared del cístico.
TERATOMA
Los teratomas son tumores de células germinales derivados de las tres capas embrionarias: endodermo,
ectodermo y mesodermo.
Los teratomas hepáticos son extremadamente raros,
es más frecuente la invasión hepática desde una localización intra o retroperitoneal.
La presencia de una masa que contenga calcio,
líquido y grasa es casi patognomónica de esta entidad.
LESIÓN XANTOMATOSA EN HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS
La histiocitosis de células de Langerhans es una enfermedad multisistémica caracterizada por una proliferación incontrolada de células monoclonales (de la línea monocito-macrófago).
La afectación hepática es infrecuente,
las lesiones en el hígado pueden ser hiperecogénicas en la ecografía con características radiológicas de grasa en el TC y RM.
HEMATOPOYESIS EXTRAMEDULAR
Se han descrito muy pocos casos en la literatura científica de hematopoyesis extramedular focal intrahepática.
Las características descritas son inespecíficas,
siendo hipo o hiperdenso en TC sin realce o con realce heterogéneo tras la administración de contraste.
METÁSTASIS
Por lo general las metástasis hepáticas no contienen grasa.
Habitualmente representan el histotipo de la neoplasia primaria.
Los tumores primarios que contienen grasa como el teratoma,
el liposarcoma,
el tumor de Wilms y el carcinoma de células renales que presentan alta intensidad en secuencias potenciadas en T1 pueden metastatizar al hígado.
LIPOSARCOMA
El liposarcoma es un tumor mesenquimal maligno poco frecuente,
que generalmente se origina en las extremidades o en el retroperitoneo.
La afectación hepática puede ser metastásica aunque se han descrito casos aislados de liposarcoma primario hepático.
CARCINOMA HEPATOCELULAR
El carcinoma hepatocelular es la neoplasia hepática primaria maligna más frecuente.
Los tumores grandes pueden mostrar metamorfosis grasa.
La hiperintensidad del hepatocarcinoma en secuencias potenciadas en T1 es producida por la metamorfosis grasa pero también por la presencia de hemorragia subaguda,
glucógeno o excesiva acumulación de cobre.
La caída de la intensidad de la señal en secuencias con saturación grasa puede ser muy útil en la detección de nódulos lipomatosos en el hígado cirrótico; sin embargo los nódulos benignos regenerativos también pueden contener grasa.