Centramos nuestra revisión por un lado en las patologías neoplásicas (primarias y metastásicas) y por el otro en un compendio de afecciones no neoplásicas que incluyen la rotura de cuerpos cavernosos y de prótesis,
o la trombosis de cuerpos cavernosos.
En cuanto a las técnicas utilizadas hasta el día de hoy,
la ecografía ha sido la prueba principal para el estudio del pene,
dado que a los radiólogos se nos ha derivado fundamentalmente la patología urgente.
Sin embargo,
la mayor resolución espacial y la mejor diferenciación tisular que proporciona la resonancia magnética ha supuesto en los últimos años un cambio en la evaluación por imagen de este órgano.
En nuestro medio se le sigue dando un uso preferente a la ecografía para el estudio de patologías urgentes,
siendo la más frecuente la rotura peneana.
El número de indicaciones de resonancia magnética ha crecido en los últimos años,
objetivando un uso cada vez mayor en el estudio de patología neoplásica (primaria o metastásica) u otras más infrecuentes como la trombosis del cuerpo cavernoso,
o roturas protésicas.
Asimismo está documentada su utilidad para la evaluación del pene postquirúrgico y patologías infecciosas o fibróticas.
Por último,
en cuanto al uso del TC,
podemos encontrar patología peneana en general,
durante el análisis de extensión de tumores.
Pasamos ahora a revisar casos acontecidos en nuestro medio.
1. Neoplasias primarias.
El cáncer de pene es una neoplasia relativamente rara en el mundo desarrollado.
A pesar de que representa el 10 % - 20 % de todos los tumores malignos en hombres en Asia,
África y América del Sur,
tiene una prevalencia de sólo un 1 % en los países occidentales.
En EEUU,
el cáncer de pene representa aproximadamente 0.4 % de todas las neoplasias malignas.
Se han descrito como factores de riesgo el no estar circuncidado (por el efecto irritativo crónico del esmegma),
así como los subtipos 16 y 18 del HPV.
Los principales factores pronóstico son el grado de invasión por el tumor primario y la afectación de los ganglios linfáticos.
Además de para ayudar a predecir la supervivencia,
éstos dos factores son cruciales en la toma apropiada las decisiones de tratamiento.
La palpación del tumor primario y de los ganglios inguinales han sido el método de evaluación habitual de la invasión local y de las metástasis ganglionares inguinales.
La valoración de la extensión del tumor primario por medio de la palpación a menudo condiciona una infraestadificación de la enfermedad.
Además,
la evaluación ganglionar basada en la palpación de los ganglios linfáticos inguinales puede producir tanto falsos positivos como falsos negativos.
Aunque el examen físico puede ayudar a predecir el tamaño del tumor primario y el grado de infiltración cavernosa con un alto valor predictivo positivo,
varios estudios han demostrado que la resonancia magnética (RM) es el método más sensible para efectuar estas determinaciones.
Por esta razón,
la imagen tiene un papel muy importante en la estadificación y evaluación del cáncer de pene,
complementando la evaluación clínica inicial y mejorando la estadificación preoperatoria.
La RM representa la anatomía del pene en detalle,
incluyendo su relación con las estructuras circundantes.
Cuando se hace un diagnóstico temprano (estadío II),
el cáncer de pene suele ser curable.
La capacidad de curación disminuye bruscamente en las etapas avanzadas de la enfermedad (estadíos III y IV).
Por lo tanto,
es importante estudiar con precisión la enfermedad primaria y detectar la extensión local,
así como los ganglios linfáticos a distancia.
La evaluación precisa del proceso neoplásico local o a distancia en pacientes con carcinoma de pene es crucial para determinar el abordaje quirúrgico adecuado y la predicción de la supervivencia.
Caso1. Escamoso de pene.
Paciente de 69 años que acude a consulta de Urología por presentar heridas en prepucio.
En la exploración física se objetiva glande afectado por un carcinoma escamoso(se confirma mediante biopsia),
con palpación sugestiva de afectación de todo el pene.
Se palpan adenopatias derechas claras y dudosas izquierdas.
Se realiza un TC abdominopélvico en el que se objetiva una masa en cuerpo del pene de unos 6 cm de diámetro con afectación de cuerpo esponjoso y cavernosos (Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3),
con múltiples adenopatías inguinales bilaterales de predominio izquierdo,
femorales e ilíacas y retroperitoneales (Fig. 4).
2. Metástasis.
Las metástasis en pene son raras y pueden manifestarse como un “priapismo maligno”.
En aproximadamente un 70% de los casos,
las metástasis provienen de neoplasias primarias del tracto genitourinario como el riñón (Caso 2),
la próstata (Casos 3 y 4) o la vejiga.
Las metástasis de recto (Caso 5),
colon,
estómago y esófago han sido descritas con menor frecuencia.
La diseminación metastásica en el pene representa un signo de enfermedad avanzada y en general el pronóstico de supervivencia es pobre.
Caso 2. Metástasis de cáncer renal.
Paciente de 62 años con antecedente de nefrectomía radical izquierda por adenocarcinoma de células claras.
Acude a urgencias por erección de 14 horas de evolución con dolor e incapacidad para orinar.
Se revisa el último TC de control,
donde se evidenciaba una imagen hipercaptante en la base del pene compatible con metástasis (Fig. 5, Fig. 6).
Caso 3. Metástasis de cáncer de próstata.
Paciente de 83 años con antecedentes adenocarcinoma de próstata en tratamiento con bloqueo hormonal completo,
con buen control de la enfermedad.
Acude a urgencias por dolor en genitales en relación con la micción de dos meses de evolución,
con uretrorragia asociada.
A la exploración física se aprecia un pene con tumescencia y tres nódulos redondeados de consistencia aumentada a nivel de la raiz ambos cuerpos cavernosos.
Se realiza RM,
donde se evidencia una masa que afecta la raíz del pene invadiendo el cuerpo esponjoso y que se extiende hacia la base de ambos cuerpos cavernosos (Fig. 7, Fig. 8).
Se aprecia así mismo invasión uretral (Fig. 9, Fig. 10).
Caso 4. Metástasis de cáncer de próstata.
Paciente de 87 años que acude a consulta de urología para revisión de cáncer de próstata localmente avanzado,
intervenido previo tratamiento hormonal.
Presenta hematuria recidivante y un nódulo duro en base de pene sugestivo de metástasis.
Se realiza RM donde se evidencia un nódulo de 1,6 x 2 cm en cara dorsal del pene que afecta a cuerpos cavernosos (Fig. 11, Fig. 12, Fig. 13, Fig. 14).
Caso 5. Metástasis de cáncer de recto.
TC de control de adenocarcinoma de recto estadío IV. Se evidencia una masa rectal con infiltración de musculatura pélvica y periné (Fig. 15) y múltiples lesiones metastásicas en la raíz del pene (Fig. 16, Fig. 17, Fig. 18).
3. Trombosis de cuerpo cavernoso.
Es una patología comúnmente estudiada mediante RM.
El hallazgo físico más frecuente es el priapismo parcial o la induración de una porción de uno de los cuerpos cavernosos.
En la RM,
el segmento trombosado se halla distendido y puede comprimir el cuerpo cavernoso contralateral.
La intensidad de señal depende del tiempo de evolución del trombo,
siendo generalmente hiperintenso en T1 e hipointenso en T2.
Caso 6.
Paciente que acude a urgencias por erección prolongada de 2 horas de evolución con dolor en base de pene.
A la exploración física se detecta un engrosamiento del tercio proximal del cuerpo cavernoso izquierdo,
con dolor a la palpación.
Se realiza RM en la que se evidencia un aumento de calibre de la raíz del cuerpo cavernoso izquierdo con alteración de señal en secuencias T1 y T2 compatible con el diagnóstico de trombosis aguda y parcial del cuerpo cavernoso (Fig. 19,
Fig. 20, Fig. 21, Fig. 22).
Se aprecia bordeando la lesión un anillo hipointenso en relación con productos de degradación de la hemoglobina (Fig. 23).
Se aprecia asimismo una discreta protrusión del cuerpo cavernoso trombosado sobre el contralateral (Fig. 24, Fig. 25).
4. Fractura de cuerpo cavenoso.
La fractura peneana es una urgencia urológica relativamente poco frecuente.
Consiste en la rotura de un cuerpo cavernoso y del tejido fibroelástico que lo rodea,
la túnica albugínea.
Suele ser causada por un aumento súbito de la presión intracorpórea debido a la acción de una fuerza externa sobre el pene erecto.
Las causas más comunes suelen ser el acto sexual,
la automanipulación y el traumatismo directo.
La integridad de la túnica albugínea es el factor más determinante a la hora de optar por un tratamiento quirúrgico.
Caso 7.
Paciente de 36 años que acude a urgencias por presentar chasquido y dolor a nivel de pene tras manipularlo en erección.
Posteriormente se produce bajada de la erección e inflamación del pene.
A la exploración física destaca un edema de pene con "almohadilla" en la porción proximal del cuerpo cavernoso derecho.
Se realiza ecografía,
apreciando en tercio medio una solución de continuidad de la porción dorsal del cuerpo cavernoso derecho en un trayecto de 1cm con hematoma adyacente de 1 cm (Fig. 26, Fig. 27, Fig. 28).
5. Rotura de prótesis.
Desde hace unos 30 años se han implantado tanto prótesis semirrígidas como hinchables.
Estas últimas son más complejas debido a que requieren la implantación de un reservorio,
normalmente colocado en el espacio prevesical.
Los componentes de la prótesis hinchable están conectados por un tubo de silicona y se rellenan normalmente con suero fisiológico y a veces contiene parte de contraste radiológico.
Con la mejora de las prótesis,
el fallo mecánico es raro y suele ser menor de un 10% durante los primeros 5 años de uso.
La RM permite una valoración de los componentes tanto intrapeneanos como intraabdominales de la prótesis.
Caso 8.
Paciente de 47 años portador de prótesis de pene que ha dejado de funcionar.
Se realiza RM en la que se aprecia un rotura y extravasación del liquido del reservorio intraaabdominal de la prótesis (Fig. 29),
no objetivando alteraciones en la porción intrapeneana y escrotal de la prótesis (Fig. 30, Fig. 31).