INTRODUCCION
TIPS en sus siglas en inglés transjugular intrahepatic portosystemic shunt es un método percutáneo para reducir la presión venosaportal al crear un canal entre una vena suprahepática y la porta.
Indicaciones:
Prevención del sangrado por varices gástricas,
esofágicas.
Ascitis refractaria.
Sangrado severo de varices gastroesofágicas refractario a otros tratamientos.
Gastropatía hipertensiva de origen portal.
Ectasia vascular del antro gástrico.
Hidrotórax refractario.
Síndrome hepatorenal tipo 1-2.
Síndrome de Budd chiari.
Enfermedad veno oclusiva.
Síndrome hepato pulmonar.
Contraindicaciones:
Absolutas:
Fallo hepático severo.
Severa e incontrolada encefalopatía.
Fallo cardiaco.
Relativas:
Contraindicaciones para procedimientos angiográficos.
Condiciones multifactoriales que dificulten la técnica.
Obstrucción biliar.
Neoplasia hepática o pancreática.
Trombosis del sistema venoso portal,
esplénico o mesentérico.
Trombosis de las venas cava inferior o suprahepáticas.
Enfermedad poliquística hepática.
Preparación antes del procedimiento:
Firma del consentimiento informado,
comentar en que consiste el procedimiento,
los efectos de la encefalopatía y las reacciones con el contraste,
explicar las principales complicaciones del procedimineto per se,
que son raras pero probables.
Complicaciones mayores:
Hemoperitoneo.
Punción de la vesícula biliar.
Stent mal posicionado.
Hemobilia.
Quemaduras por radiación.
Infarto hepático.
Fallo renal que requiera diálisis.
Muerte.
Complicaciones menores:
Fallo renal transitorio causado por el contraste.
Punción accidental de arteria hepática.
Fiebre.
Hematoma intrahepático.
Realizar ecografía antes para valorar permeabilidad de vena porta ,
y prestar atención en el parénquima hepático ya que los pacientes cirróticos tiene alta incidencia de carcinoma hepatocelular.
Monitorización incluye: EKG,
saturación de oxigeno presión arterial.
Si el TIPS que realizaremos es por sangrado urgente debemos de contar con banco de sangre para tener unidades de sangre suficientes o plasma fresco congelado,
si el paciente tiene más de 50.000 plaquetas en principio no necesitaríamos corregirlas.
Antibióticos profilaxis: Podemos utilizar ceftriaxona y si son alérgicos utilizar ciprofloxacino o vancomicina.
Para la sedación utilizaremos midazolan o fentanilo aunque lo ideal es contar con asistencia por parte de anestesiología,
ya que la intubación y anestesia general con propofol,
es una excelente alternativa.
Equipo necesario:
Sala de radiología vascular.
Ecografía bien portátil o bien integrada en el arco vascular.
Uno o dos radiólogos intervencionistas con 2 enfermeros uno de asistencia y otro circulante,
un auxiliar de enfermería y un anestesiólogo.
Material:
Set de punción yugular.
Introductor del 4F.
Cateter Bernstein 4 F
Sistema de medición de presiones.
Prótesis Viatorr® de Gore.
Kit de TIPS que incluye:
1.
Guía estándar curva de 0.035mm.
2.
Guía amplatz.
3.
Guía hidrofílica de 0.035mm.
3.
Dilatadores.
4.
Cateter Pigtail centimetrado.
5.
Aguja colapinto con su introductor.
6.
Balón de angioplastia de 8-10 mm de diámetro.
7.
Llave de tres vías,
alargaderas y conectores.
Procedimiento:
Fig. 3: En el siguiente vídeo se puede apreciar como se realiza el Shunt entre vena suprahepática y porta, como se coloca la prótesis, la parte no cubierta intra porta y la cubierta en trayecto intrahepático y en vena suprahepática.
References: GORE MEDICAL
Punción de vena yugular interna derecha ecoguiada,
previa anestesia local.
Introducción de una guía estándar curva de 0.035mm guiada por escopia hasta pasar la aurícula en vena cava inferior.
Se intercambia el set de micropunción por un introductor de 4F,
por el cual se introduce una catéter Berenstein de 4F,
con una guía hidrofílica de 0.035mm,
para cazar una vena suprahepática de preferencia la vena suprahepática derecha o media.
Fig. 4: Canalización de vena suprahepática derecha.
Flebografía con sustracción digital, que nos informa de su permeabilidad.
Se realizan tomas de presiones una enclavada en la suprahepática,
libre y en cava inferior,
se calcula el gradiente y se confirma la hipertensión portal (gradiente límite de 10-12mmhg).
Luego se procede a realizar la portografía directa mediante inyección de contraste a través del introductor que tenemos en la vena yugular interna y se realiza un scanner con el arco vascular (programa DinaCT) visualizando la vena porta en 3D,
se marca en el ordenador el punto exacto donde se quiere realizar la punción y ésta imagen se superpone a la imagen de escopia.
También podemos hacer una punción de arteria femoral común,
canalizar arteria mesentérica y realizar una portografía indirecta.
(esto va en función de la experiencia y preferencia de cada radiólogo).
Luego de realizar la portografía se coloca una guía rígida de soporte en éste caso Amplatz y se cambia el introductor de 4F,
por el introductor largo del set de aguja Colapinto.
Se realiza punción guiada por escopia teniendo en cuenta el punto previamente marcado donde se localiza la vena porta.
Se confirma el abordaje al aspirar sangre e inyectar contraste y visualizar el sistema portal.
Se canaliza la porta hasta la vena mesentérica o vena esplénica.
Se retirará el sistema colapinto se introduce una guía Amplatz,
y a través de ella un catéter Pigtail centimetrado,
se realiza las mediciones para escoger la prótesis más adecuada.
Fig. 5: Portograma directo a través de shunt porto sistémico.
Se retira el catéter Pigtail se introduce un balón angiográfico de 8-10mm para dilatar el trayecto por donde irá la prótesis.
Fig. 6: Dilatación con balón del trayecto intrahepático entre la vena suprahepática y la vena porta. Al inflar el balón, se puede apreciar la muesca del balón por la resistencia del tejido.
Fig. 7: Se aprecia el balón bien distendido, sin muescas, lo que indica que el tracto esta bien dilatado.
Luego de dilatar se introduce la prótesis,
se librera el componente no rígido en porta que mide 2cm y luego se libera la prótesis rígida en parénquima hepático y trayecto suprahepático.
Fig. 8: Portografía directa con catéter pigtail, después de colocada la prótesis, en donde se aprecia vena porta, trayecto intrahepático dialtado y vena suprahepática canalizada.
(Flecha amarilla: Porción no cubierta intraporta. Flecha roja: Porción cubierta intrahepática e intrasuprahepática).
Se introduce nuevamente el catéter centimetrado Pigtail y se comprueba el buen paso de contraste desde porta hacia suprahepática,
se realizan las mediciones para asegurar el descenso del gradiente de presiones.
Si se observan varices y se procede a embolizarlas con colis o amplatzer según sea el caso.
Aquí presentamos algunos ejemplos.
Fig. 10: Tras la colocación de TIPS e inyección de contraste se aprecia persistencia de un cordón varicoso tributario de embolización. Por su morfología y diámetro se decide embolizar con Amplazer (Flecha roja).
(Flecha amarilla : Cordón varicoso superior que fue embolizado posteriormente con Coils).
Fig. 11: Se aprecia embolización completa del cordón varicoso inferior con Amplatzer. (Flechas rojas ).
Persistencia del cordón varicoso superior (Flecha amarilla).
Fig. 12: Se observan coils en vena varicosa (flecha amarilla).
Fig. 13: TIPS (flecha amarilla), coils (flecha roja), Amplazer (flecha azul).
Fig. 14: Portografía a través del shunt, donde se observa importante cordón varicoso gástrico. (flecha amarilla)
Fig. 15: Persistencia del cordón varicoso después de la colocación de la prótesis, lo que indica la necesidad de embolizarlo.
Fig. 16: Resolución del cordón varicoso tras la colocación de Amplazer. (Flecha roja).
Fig. 18: Persistencia del cordón varicoso después de realización del TIPS.
Fig. 19: Inyección de constraste desde cava, donde se observa el shunt, sin evidencia de relleno varicoso, embolizados con coils (flechas azules).
Se retira la guía e introductores,
y se comprime la vena yugular interna derecha unos 3 a 5 minutos.
Fig. 20: Paciente con un triple transplante hepático, que ingreso el año 2010 a nuestro hospital por melenas y hematoquecia causadas por angiodisplasias yeyunales, tras la sospecha de estenosis de la anastomosis de la vena porta, se realizó una portografía transhepática, apreciándose una estenosis en anastomosis con gradiente significativo, por lo cual se coloca vía transhepática un Stent.
En 2013 ingresa por mala evolución, rechazo hepático, sangrado esofágico, se coloca TIPS a la espera de nuevo trasplante. (imagen actual).