¿Qué es la distrofia ungueal?
ONICODISTROFIA es el término con el que nos referimos a cualquier alteración morfológica de la uña.
Se manifiesta como un cuerpo deforme,
con cambio en la coloración,
alteración del esmalte y en su adherencia al lecho ungueal.
Estas alteraciones se describen según los hallazgos morfológicos predominantes:
ONICOLISIS o separación de la placa ungueal del lecho;
ONICORREXIS o presencia de surcos longitudinales paralelos al borde lateral ungueal;
ONICOGRIFOSIS o aumento exagerado del grosor de las unas,
más frecuentemente las uñas de los pies y especialmente en el primer dedo,
esta alteración se produce también con más frecuencia con la edad.
¿Cuáles son las causas más frecuentes de onicodistrofia?
Las causas de onicodistrofia son múltiples y pueden ser tanto endógenas como exógenas.
Entre los factores exógenos están el traumatismo,
la humedad,
la radiación,
los agentes químicos y la infección,
hongos y bacterias.
Entre los factores endógenos se encuentran la disminución de la producción de queratina condicionada por la radiación,
toxinas,
disminución de la vascularización,
de la oxigenación,
trastornos metabólicos,
endocrinos,
inflamatorios y neoplasias
En la mayoría de las ocasiones los dermatólogos podrán llegar al diagnóstico sin utilizar pruebas de imagen,
sin embargo cuando los resultados de laboratorio son negativos,
o si se sospecha una lesión ocupante de espacio como origen de la patología,
el estudio ecográfico es la técnica de imagen de elección.
¿Cómo es ecográficamente la uña normal?
Para poder valorar correctamente los hallazgos patológicos,
debemos conocer la sonoanatomía de la uña normal.
Ecográficamente se distinguen con facilidad los diferentes componentes anatómicos de la uña (Fig.
1):
Cuerpo ungueal: está compuesto por un plato dorsal y uno ventral,
derivados del crecimiento de las diferentes capas matriciales que aparecen como dos líneas hiperecogénicas paralelas separadas por una línea hipoecoica que representa el espacio virtual entre ellos.
En estudios publicados el grosor del mismo puede variar de 0.4 a 0.3 mm del primer al quinto dedo; es mayor en general,
en hombres que en mujeres y en la mano dominante (Wollina et al).
La raíz,
es la porción profunda al pliegue proximal,
ambos platos se funden distinguiendo una única línea hiperrefringente.
El borde libre está en íntimo contacto ventral con la epidermis subyacente del pulpejo (hiponiquio) (Fig.2)
Lecho ungueal: aparece como una banda hipoecoica homogénea entre el plato y la cortical ósea dorsal de la falange distal.(Fig.3)
Matriz ungueal: se presenta como una zona triangular de margen convexo y discretamente más ecogénica,
el volumen de la matriz ungueal aumenta con la edad
Pliegues (muros) cutáneos proximal y laterales: de superficie recta o ligeramente convexa,
con dermis ecogénica.
Entesis ungueal: existe una íntima relación entre la entesis distal del aparato extensor y la raíz ungueal,
con sondas de alta frecuencia podemos apreciar una banda hipoecoica desde la entesis del extensor hasta la raíz de la uña (Fig.3).
El estudio de la vascularización mediante Doppler Energía demuestra que el lecho ungueal es una estructura altamente vascularizada,
observándose señal vascular de distribución uniforme (Fig.
4).
Esta vascularización es más evidente uñas de las manos.
Se puede apreciar la arteria basal de la uña en la región central de la matriz.
(Fig.
5)
El grosor del lecho ungueal y de la matriz pueden aumentar con la edad.
El grado de vascularización es dependiente de las personas,
de las circunstancia en que se realiza la exploración y de la técnica. Por tanto: utiliza abundante gel para no ejercer presión sobre el plato cuando evalúes la vascularización; compara con las uñas no afectas del mismo paciente antes de considerar un determinado hallazgo patológico.
HALLAZGOS QUE DEBEN INCLUIRSE EN NUESTRO INFORME
1.-Preservación del patrón trilaminar del cuerpo ungueal, grosor y convexidad
2.-Grosor del lecho ungueal: distancia entre superficie dorsal de la falange y el cuerpo
3.-Diferenciación matriz-lecho ungueal y volumen de la matriz
4.-Ecogenicidad de los pliegues ungueales
5.-Articulación interfalángica distal,
entesis distal del aparato extensor y entesis ungueal
6.-Integridad y remodelación de la cortical dorsal de la falange
7.-Presencia de lesiones ocupantes de espacio
8.-Vascularzización del lecho ungueal y pliegues ungueales
¿Cuáles son los hallazgos ecográficos en las onicodistrofias más comunes?
La alteración del crecimiento y la morfología de la uña,
obedece a multitud de causas,
tanto congénitas como adquiridas.
Dentro de las causas adquiridas las más frecuentes son las postraumáticas,
las enfermedades del tejido conectivo y de la piel y las infecciones.
En algunos casos no se puede determinar la causa y los dermatólogos acuden a la ecografía para descartar tumoración subyacente (Figs.6-7).
1.- ONICOMICOSIS
Las más frecuentes son las infecciones por hongos tricophytos y cándida albicans.
Clínicamente la forma más frecuente de presentación es la onicomicosis subungueal distal,
comienza la invasión a partir del borde libre atacando en primer lugar la queratina hiponiqueal y desde allí penetra a las partes más blandas de la región intermedia de la uña,
se va desplazando hacia la parte proximal.
La uña pierde su transparencia,
cambia su coloración que puede ser amarilla,
amarilla maíz o marrón verdosa,
según la flora asociada.
En curso ulterior la lámina aumenta su espesor,
se forman láminas,
y el lecho puede encontrarse elevado,
la lámina queda tatuada en bandas que van del borde libre hacia la lunula.
Al llegar aquí se ensancha y abarca el resto de la uña,
llegando afectar a toda su superficie,
onicodistrofia total.
Ecográficamente se observa un engrosamiento del plato ungueal con pérdida de su ecoestructura trilaminar,
irregularidad de la superficie,
aumento de grosor del lecho ungueal,
especialment distal que se acompaña de onicolisis (Figs.
8-9).
Los signos inflamatorios,
con paroniquia acompañante son más frecuentes en la afectación por cándida.
2.- ONICOPATÍA PSORIÁSICA
La psoriasis es una enfermedad crónica de la piel que varía ampliamente en cuanto a su severidad y manifestación.
Afecta al 2% de la población.
Las formas de presentación cutáneas son ampliamente reconocidas,
sin embargo la afectación de las uñas puede pasar desapercibida,
a pesar de que afecta al 15-60% de la población.
La uña sufre diferentes tipos de distrofia y el tratamiento tanto local como sistémico debe adecuarse al tipo de afectación,
aunque los resultados no son satisfactorios por lo que recientemente se ha multiplicado la investigación en este campo,
incluyendo la valoración ecográfica.
Recientemente se ha demostrado relación entre la onicopatía psoriásica en pacientes asintomáticos de psoriasis con la entesopatía subclínica local y a distancia ( Zoe Ash).
Ecográficamente,
las alteraciones se concentran a nivel del cuerpo y del lecho ungueal.
En fases tempranas se puede observar una pérdida mínima de la definición de la línea del plato ventral,
mientras que en fases más tardías son frecuentes el aumento del espesor del lecho ungueal (> 3 mm) y la completa fusión de los platos ungueales (con pérdida de la línea anecogénica intermedia y la trilaminaridad) y su aumento de grosor. Además este engrosamiento es también demostrable en pacientes sin evidencia externa de afectación ungueal (Gisondi et al). El estudio con doppler energía suele demostrar un aumento de la vascularización en las uñas afectas.
(Figs.
10-11)
3.- ONICODISTROFIA SENIL
No es propiamente una etiológica,
sino el resultado de mútiples causas que derivan en uñas hipertróficas en pacientes de edad avanzada.
Es más frecuente en el primer dedo del pie y la causa fundamental es el microtraumatismo repetido.
En ocasiones es dolorosa y es necesario descartar lesiones subyacentes.
Ecográficamente se aprecia una pérdida de la trilaminaridad,
alteración de la convexidad focal,
pérdida de diferenciación entre la matriz y el lecho,
y un aumento de la distancia entre el plato y la cortical falángica.
(Figs.
12-14)
4.-TUMORES QUE PROVOCAN ALTERACIONES UNGUEALES
Las estrías recorren toda la superficie de la uña o parte de ella y son de profundidad variable.
Se presentan de forma fisiológica en una multitud de casos pudiendo agravarse en algunas enfermedades sistémicas como la artritis reumatoide o el liquen plano.
En ocasiones son provocadas por microtraumatismos tumores como verrugas o quistes que comprimen la matriz provocando grietas.
La ecografía es útil en estos casos para la evaluación del carácter idiopático o secundario a un compromiso matricial .
Quiste sinovial de la articulación IFD: son frecuentes en pacientes con artrosis,
presente en el 86% de los casos,
debido a su situación anatómica (subdérmicos,
matriciales,
periungueales.) y durante su crecimiento,
pueden crear un compromiso sobre la matriz y secundariamente sobre el crecimiento de la uña.
Estos quistes no suelen ser dolorosos y con frecuencia debutan con la deformidad secundaria de la uña a modo de muesca longitudinal.
Ecográficamente se presentan como masas anecoicas ovaladas o polilobuladas,
bien definidas,
a veces con septo en el interior y con un cuello de comunicación con la IFD generalmente lateral al aparato extensor; es fácilmente reconocible la relación con la matriz y la coexistencia de cambios degenerativos.
(Figs.
15-17)
Tumor glómico: este tumor tiene una localización subungueal típica,
aunque generalmente no condiciona en fases iniciales alteraciones morfológicas en el plato ungueal.
Ecográficamente se presenta como un tumor ovalado,
hipoecoico,
homogéneo y altamente vascularizado.
Sin embargo,
no es infrecuente un discreto aumento de ecogenicidad resopecto al lecho circundante.
Las claves del diagnóstico suelen ser la presencia de una simetría focal en el grosor de lecho ungueal y la rectificación o remodelación del hueso adyacente.(Fig.
18)
Exostosis subungueal: es una lesión que comparte hallazgos radiológicos con el osteocondroma pero que son anatomopatológicamente diferentes.
.Surge de la porción dorsal o dorsomedial de la falange.
Tiene una relación variable con el lecho ungueal y puede interferir en su crecimiento.
Es frecuente en gente joven y tiene predilección por la afectación del primer dedo del pie,
donde asienta en el 70% de las ocasiones.
Ecográficamente se observa una masa calcificada con una superficie hiperecogenica lineal,
que se continua con la cortical de la falange.
(Fig.19)
Quiste de inclusión epidérmica: Las características ecográficas son las mismas que en otras localizaciones y se suelen acompañar de una importante deformidad ungueal y amplio remodelamiento óseo.
(Fig.20)