Las glándulas suprarrenales son órganos pares retroperitoneales,
localizadas en el espacio perirrenal,
por delante y encima de los riñones.
Cada glándula está formada por un cuerpo y dos brazos (medial y lateral) (figura 1).
El grosor de cada brazo no debe ser superior al de la crura diafragmática adyacente (aproximadamente 5 mm)
La patología de la glándula suprarrenal es relativamente frecuente y la demanda creciente de pruebas de imagen ha contribuido al aumento de su detección.
El adenoma es la lesión más frecuente y la mayoría son diagnosticados de forma incidental.
La técnica de imagen de elección para el estudio de la patología suprarrenal es la TC por lo que debemos reconocer las características morfológicas que sugieren malignidad y la medición de los valores de atenuación en UH mediante un ROI que van a sugerir benignidad (adenoma < 10 UH).
Es importante conocer el protocolo de estudio y cuando hay que administrar contraste intravenoso para calcular el porcentaje de lavado de la lesión.
Para calcular el porcentaje de lavado de la lesión es necesario realizar un TCMC tras la administración de contraste intravenoso en fases portal (60 segundos) y en fase tardía (15 minutos).
-El lavado absoluto (LA) de la lesión consiste en cuantificar el lavado en fase tardía respecto o la captación en fase portal:
LA= CA portal- CA tardía x 100
CA portal- CA basal
*Siendo CA= coeficiente de atenuación en UH.
-El lavado relativo (LR) se realiza cuando no disponemos de estudio sin contraste:
LR= CA portal- CA tardía x 100
CA portal
Estos cálculos de lavado de las lesiones no son útiles en la caracterización de masas con focos de baja atenuación no homogénea (necrosis o áreas quísticas)
La RM es otra técnica diagnóstica empleada en la caracterización de las lesiones suprarrenales,
destacando el valor del fenómeno de desplazamiento químico (eco de gradiente T1 en fase y opuesto de fase) para detectar lípidos intracitoplasmáticos,
permitiendo relizar el diagnóstico de adenoma en los casos en los que la TC no lo ha permitido.
Describimos a través de una selección de casos diagnosticados en nuestro hospital las principales características de las lesiones suprarrenales más frecuentes.
ADENOMA (figura 2 y 3)
Se caracteriza por la presencia de lípidos intracelulares.
Los hallazgos en la TC sin contraste que permiten su diagnóstico son (figura 2):
-Valor de atenuación <10 UH
-Tamaño: normalmente <4 cm
-Aspecto: homogéneo,
hipodenso
-Forma: redondeada u ovalada
-Bordes: lisos y bien definidos
-Realce: homogéneo
-Necrosis: ausente
-Calcificaciones: muy raras
Tras la administración de contraste y calcular el porcentaje de lavado de la lesión se observa un lavado más rápido que los tumores malignos:
-Lavado aboluto > 60%
-Lavado relativo > 40%
Los hallazgos en RM que podemos identificar son (figura 3):
-En secuencias eco de gradiente en fase y opuesto de fase se observa caída de señal en opuesto de fase debido a la presencia de lípidos intracitoplasmáticos.
Se puede realizar análisis visual comparando la intensidad de señal de la lesión adrenal con la del bazo.
Tras la administración de contraste se aprecia moderado realce con rápido lavado aunque no existe consenso en la valoración cuantitativa de las curvas de captación de contraste.
MIELOLIPOMA (figura 4)
Son tumores formados por tejido adiposo y elementos hematopoyéticos en cantidad variable.
Para su diagnóstico en TC es fundamental identificar grasa macroscópica (<-20 UH),
no siendo necesario en este caso realizar pruebas adicionales.
No se ha descrito trasformación maligna de estas lesiones por lo que no precisan seguimiento ni tratamiento quirúrgico,
salvo que sean de gran tamaño (>10 cm) en los que la extirpación está justificada por riesgo de sangrado.
Los hallazgos en imagen que permiten su diagnóstico son:
-Tamaño: variable
-Forma: redondeada
-Bordes: lisos y bien definidos
-Realce: variable
-Necrosis: ausente
-Calcificaciones: 20% casos
-Presencia de grasa macroscópica
HEMATOMA (figura 5)
Los hallazgos en TC sin contraste que permiten su diagnóstico :
- En fases iniciales es una lesión hiperdensa (50-90 UH)
- Márgenes de la glándula mal definidos
- Asocia sangrado perisuprarrenal y estriaciones de la grasa adyacente
- Progresivamente se aprecia disminución de tamaño y de la densidad
FEOCROMOCITOMA (figura 6)
Es relevante para su diagnóstico que el paciente presente clínica de hipertensión arterial paroxística refractaria a tratamiento,
asociada a palpitaciones,
cefalea,
sudoración,
arritmias cardiacas.
Los hallazgos en TC son:
En lesiones de pequeño tamaño (<4 cm):
- Lesiones homogéneas,
ovaladas,
bien delimitadas y con realce homogéneo.
En lesiones de mayor tamaño (>4-5 cm):
- Lesiones heterogéneas,
irregulares,
con bordes que pueden ser poco definido
- Mayor probabiliad de contener áreas de necrosis o hemorragia observando un realce heterogéneo (indistinguible de otras neoplasias)
- No suelen contener grasa
- Un mínimo porcentaje de casos contienen lípidos intracelulares
- Lavado absoluto de contraste <60% y relativo < 40%
Los hallazgos en RM (figura 7)
-Hiperintensidad en secuencias potenciadas en T2 (componente quístico) e hipointensidad T1
- No pérdida de señal en secuencias T1 en fase opuesta
- Tras adiministración de contraste de gadolinio se aprecia un realce intenso (hipervascular) y persistente
- En espectroscopia-RM puede observarse pico de 6.8 ppm (atribuible a catecolaminas y sus metabolitos)
CARCINOMA SUPRARRENAL (figuras 8 y 9)
Los hallazgos de imagen sugerentes de malignidad que podemos encontrar son:
- Tamaño (> 5 cm)
- Aspecto: heterogéneo
- Forma: irregular
- Bordes: poco definidos y nodulares
- Realce: heterogéneo
- Necrosis: muy frecuente
- Calcificaciones: 20-30% casos
- Áreas de sangrado
- Desplaza e invade estructuras vecinas
- Adenopatías
- Metástasis a distancia (hígado,
pulmón)
Estos tumores pueden extenderse a vena cava lo cual es importante para la planificación quirúrgica.
Son tumores de crecimiento muy rápido,
de tal modo que estabilidad de la lesión en controles seriados (> 6 meses) suelen descartar carcinoma
LINFOMA (figura 10)
El linfoma primario suprarrenal es extremadamente raro,
siendo más frecuente la afectación linfomatosa secundaria (LNH)
Suele afectar de forma bilateral y difusa a las glándulas suprarrenales (morfología de la glándula preservada).
La manifestación clínica puede ser una insuficiencia adrenocortical.
Los hallazgos en TC y RM no son específicos.
Hallazgos de imagen:
-Masa de gran tamaño
-Aspecto heterogéneo
-Forma irregular
-Bordes poco definidos
-Realce heterogéneo
-Necrosis muy frecuente
-Calcificaciones muy raras
METÁSTASIS (figura 11)
Son las lesiones malignas más frecuentes que afectan a la glándula suprarrenal.
Los tumores que metastatizan con mayor frecuencia en la glándula suprarrenal son pulmón,
melanoma,
mama,
páncreas y riñón.
Hallazgos de imagen:
Pequeño tamaño:
- Tamaño < 4cm
- Aspecto: homogéneo
- Forma: redondeada u ovalada
- Bordes: lisos y bien definidos
- Realce: homogéneo
- Necrosis: rara
- Calcificaciones: raras
Gran tamaño:
- Tamaño > 4 cm
- Aspecto: heterogéneo
- Forma: irregular
- Bordes: poco definidos y nodulares
- Realce: en anillo
- Valores bajos de aclaramiento del contraste (absoluto <0.6% y relativo <0.4%)
- Necrosis: central
- Calcificaciones: raras