Anatomía hepática
El hígado es el órgano de mayor volumen y peso de nuestra anatomía (excluyendo a la piel).
Su papel es fundamental en múltiples funciones vitales y su gran capacidad regenerativa es base fundamental para su tratamiento quirúrgico (1).
La posibilidad de realizar resecciones hepáticas poco extensas,
que incluyan la mínima cantidad de parénquima no afectado por la(s) lesión(es) ha sido un gran avance de la cirugía hepática (2).
Para ello es importante conocer la división funcional del hígado en lóbulos ( Fig. 1 ) y segmentos ( Fig. 2 )
Tipos de resección
Según los conocimientos anatomo-funcionales previamente descritos (3),
podemos hablar de resecciones de primer orden (Fig. 3 ,
Fig. 4 y Fig. 5),
segundo orden ( Fig. 6 ,
Fig. 7 ,
Fig. 8 y Fig. 9 ) o tercer orden ( Fig. 10 )
Variantes anatómicas arteriales
El conocimiento de las variantes arteriales es una información importante para el cirujano previa a la intervención ya que puede condicionar la cirugía,
para evitar hemorragias por lesiones de vasos acessorios o reemplazados.
La clasificación de Michels (4) es sin duda la más conocida,
que se basó en datos de más de 600 autopsias ( Fig. 11 ,
Fig. 12 ,
Fig. 13 ,
Fig. 14 ,
Fig. 15 ,
Fig. 16 ,
Fig. 17 ,
Fig. 18 ,
Fig. 19 ,
Fig. 20 ).
Posteriormente nuevos autores han añadido alguna variante (5) con frecuencia no desdeñable a esta clasificación,
siendo la más destacada la arteria hepática con origen propio en la aorta ( Fig. 21 ).
La relación de estas variantes con la cirugía tumoral (6) se relaciona con la siguiente tabla ( Table 1 ).
Variantes anatómicas venosas
Portales
La distribución portal clásica es ampliamente conocida.
Sin embargo la anatomía portal venosa aberrante es de gran importancia en la cirugía hepática.
En algunos estudios se ha comunicado una tasa de hasta un 35% de variantes: la clasificación más empleada es la de Covey (7) ( Fig. 22 ,
Fig. 23 ,
Fig. 24 ,
Fig. 25 ,
Fig. 26 y Fig. 27 ).
La distancia entre la bifurcación de la vena porta izquierda y la de la derecha debe de ser reflejada en el informe por sus implicaciones en la técnica quirúrgica.
La relación de estas variantes con la cirugía tumoral se relaciona con la siguiente tabla ( Table 2 ).
Hepáticas
Las variantes anatómicas de venas hepáticas son importantes por un lado porque pueden alterar la propia distribución de los segmentos hepáticos y por otro porque pueden condicionar la técnica quirúrgica (8) (tanto por ser causa de hemorragia como por poder generar zonas de congestión del parénquima restante si no se conservan adecuadamente)
Las más importantes son las que afectan al plano de hepatectomía como cuando existe una vena accesoria con drenaje del segmento VIII a la vena hepática media ( Fig. 28 ) que obligará a cambiar el plano de hepatectomía.
Otra variante relevantes es cuando existen venas accesorias desde segmentos V/VI ( Fig. 29 ) o IVb a la cava inferior que requerirán ligado directo (en hepatectomía derecha o izquierda respectivamente) tal como se recoge en la siguiente tabla ( Table 3 )
Biliares
Las complicaciones biliares no son infrecuentes en la cirugía de resección tumoral,
siendo especialmente relevante la fuga biliar (8).
Los factores anatómicos son los principales responsables de esta alta prevalencia de complicaciones ( Fig. 30 ,
Fig. 31 )
Las variantes biliares relevantes en la cirugía de resección parcial se muestra en la siguiente tabla ( Table 4 ).
Volumen residual
Previo a la cirugía de resección hepática el cálculo del volumen residual hepático debe ser realizado por el radiólogo (9).
No hay un claro consenso sobre cual debe de ser el volumen residual mínimo (expresado como porcentaje del volumen hepático total),
pero las cifras más comunes son del 20% para pacientes sin hepatopatía y del 30-40% para pacientes con hepatopatía (mayor según mayor sea el estadio de Child)
El volumen total hepática se obtiene de las formulas calculadas según el genero,
peso y altura del paciente.
La primera formula empleada fue la de Urata,
aunque posteriormente se ha refinado el modelo para pacientes según la raza y según sexo.
Un reciente estudio (10) ha comparado la práctica totalidad de fórmulas publicadas (al menos 16 se han publicado) con volumetría directa mediante TC,
recomendando usar la publicada por Johnson et al.
en primer lugar,
ya que es la que asocia menos error de todas:
Volumen hepático total (cm3) = 1000 ( 0.72 √BS + 0.171)
Posteriormente será necesario calcular el volumen residual,
según la cirugía prevista.
Para ello,
podemos emplear mediciones semiautomáticas (mediante la propagación de ROI dibujados manualmente,
Fig. 32 ) o también hoy en día podemos utilizar paquetes completamente automatizados,
como por ejemplo el reflejado en la Fig. 33 .
Comunicación de hallazgos
Todo este conjunto de datos deben de ser comunicados de forma eficiente y posiblemente el informe radiológico habitual,
realizado al dictado,
no permite hacerlo con claridad.
Proponemos un informe estandarizado que permita ser exhaustivo y a la vez más conciso,
recogido en el apartado de conclusiones.