Introducción

Tradicionalmente la patología tímica se ha diagnosticado con imágenes de tomografía computerizada (Tc), que permiten una visulización facil de la celda tímica, pero que son poco resolutivas a la hora de diferenciar entre patología benigna (hiperplasia- restos tímicos) de patología maligna o potencialmente maligna (desde pequeños timomas hasta timomas invasivos).

En los últimos años, y gracias a los avances tecnológicos, la resonancia magnética (RM) se ha empezado a usar cómo herramienta diagnóstica en el estudio de la diversa patología torácica.

Las ventajas de la RM son, en primer lugar, que nos va a permitir una mayor caracterización tisular y, en segundo lugar, la ausencia de radiación. Las principales desventajas de la RM son la menor resolución espacial y la falta de disponibilidad, debido a su gran demanda.

Por tanto, no se considera la RM cómo una prueba sustitutiva de la Tc sino cómo prueba complementaria que nos dará mayor información previo a la toma de decisiones terapeúticas.

Parámetros técnicos de RM

El equipo necesario para realizar una RM de timo es:

- Un imán de 1.5T y 3T (Fig. 2)

- Antena cardiaca o , en su defecto, antena de cuerpo

- Sincronización cardiaca y respiratoria.

Las secuencias:

Se pueden agrupar las secuencias de pulso en dos grupos:

- Las que centramos en la celda tímica (desde opérculo torácico hasta el comienzo del corazón), que son indispensables para la caracterización de las lesiones , que requieren sincronización respiratoria y permiten hacer cortes finos:

• secuencias en fase y fase opuesta (Fig 3): aquellas lesiones con alto contenido en lípidos y agua pierden señal en fase opuesta. Este es el caso de la hiperplasia tímica en adultos
• imágenes de difusión (Fig 4): las lesiones con alta celularidad (cómo los tumores tímicos) restringen la difusión. Las lesiones que restringen la difusión las veremos hiperintensas en las secuencias de difusión con valores b bajos y altos (b0 y b1000). Cuando la lesión es hiperintensa en todas las imágenes de difusión esto puede ser debido a una restricción real de la difusión o a un efecto T2; para comprobar que no se trata de un efecto T2, se realizan los coeficientes de difusión aparente (ADC), en los que las lesiones muy celulares con restricción de la difusión tienes baja señal (ADC bajos)

- Las que ampliamos a toda la caja torácica, nos permiten evaluar el resto del tórax (por si existiera patología acompañante), son sin sincronización respiratoria y con cortes más gruesos. El espesor de corte también lo podremos reducir si centráramos el rango de exploración a la celda tímica. Son secuencias SPIR (Fig 5) y TSE T1W (Fig 6)

-  Otro grupo de secuencias opcionales:

• secuencias single shot T2W (Fig 7), que las empleamos para central el estudio y para una primera caracterización de las lesiones
• secuencias T1W con saturación grasa y contraste intravenoso (CIV) (Fig 8)

El timo normal

El timo forma parte del sistema linfático, endocrino e inmunológico.

Deriva de la tercera bolsa branquial o faríngea, por lo que durante el desarrollo embriológico tiene un trayecto descendente hasta localizarse en el mediastino ánterosuperior.

El tamaño, morfología y composición del timo cambia con la edad, con un tamaño y peso máximo en la pubertad y con una involución posterior secundaria a infiltración grasa (Fig 9)

El timo es una estructura bilobulada, rodeada por una cápsula de tejido conectivo con dos componentes, la corteza (dónde encontramos abundantes linfocitos) y la médula (dónde se encuentran los cuerpos de Hassal)

La vascularización del timo, se reliza a través de :

- arterial: arteria tiroidea inferior, intercostal anterior y torácica interna

- venosa: vena braquiocefálica izda, torácica interna y tiroidea inferior

- linfática: drena a ganglios linfáticos paraesternales, braquiocefálicos y traqueobronquiales.

Patología tímica

Agrupamos la patológía tímica en :

- Benigna: Hiperplasia tímica (Fig 10), timo ectópico, quistes tímicos (Fig 11) y timolipoma (raro)

- Maligna: Timomas (Fig 12, 13 y 14),carcinomas tímicos (Fig 15), neoplasia neuroendocrina tímica

No se discute la utilida del Tc en el diagnóstico de patología torácica, de hecho, todos los pacientes antes de realizarse una RM deben de tener un Tc, que nos dará información sobre localización exacta de la lesión.

Las lesiones malignas (carcinoma vs linfoma) con invasión de estructuras adyacentes o metástasis ganglionares, se diagnostican con facilidad con el Tc y sólo requerirán RM si existen dudas sobre invasión de cápsula tímica.

La RM nos será de gran utilidad en el diagnóstico de patología benigna o con bajo grado de malignidad.

Desde el año 2000 existen múltiples artículos que hablan de la utilizada de la RM para caracterizar el tímo y en el 2002 Inaoka et all publicó los primeros estudios que validaban la RM y las secuencias fuera de fase cómo método para diferenciar la hiperplasia tímica.

En general, se consideran malignas las lesiones tímicas con restriccion de la difusión y unos valores de ADC bajos; aunquye  Liu et al en 2006, intenando establecer unos valores numéricos para los coeficientes de difusión aparente encontraron que tejido tímico normal en pacientes pediátricos (con poca sustitución grasa) podrían presentar bajos coeficientes de ADC. No existen ,por ahora, valores numéricos límite para diferenciar patología benigna de maligna.

Diagnóstico diferencial: proponemos el siguiente algoritmo diagnóstico para la diferenciación de patología del timo (Fig 16)