Definición.
- Los linfomas primarios del SNC (LPSNC) están restringidos al sistema nervioso central,
médula,
meninges o afectación ocular.
Suelen ser linfomas no Hodking
- Los linfomas secundarios del SNC (LSSNC) es la afectación secundaria cerebral,
meningea o espinal en la recurrencia o concomitancia con un linfoma sistémico.
Suelen ser también linfomas no Hodking.
La incidencia está aumentando en los pacientes inmunocompetentes,
al contrario de lo que ocurre en los pacientes inmunodeprimidos,
donde los tratamientos inmuno-moduladores han reducido la aparición de linfomas cerebrales
El LPSNC y el LSSNC son indistinguibles neurorradiologicamente,
siendo necesaria la integración con los datos clínicos.
Las principales generalidades en su presentación Fig. 2 ) son:
- El LPSNC afecta primariamente al parénquima periventricular,
ganglios basales o hemisférico.
Son lesiones únicas o múltiples,
con intenso realce tras contraste intravenoso y con marcada restricción homogénea de la difusión
- El LSSNC afecta en 2/3 al parénquima cerebral,
más cercano a la superficie cerebral y hasta en un 1/3 presenta afectación meníngea ( dural,
leptomeníngea,
pares craneales) y medular.
Son también lesiones únicas o múltiples,
con intenso realce tras contraste intravenoso y con marcada restricción homogénea de la difusión.
En estos pacientes la afectación sistémica suele requerir tratamientos con corticoides a altas dosis,
porque en ocasiones las lesiones relazan escasamente tras civ y restringen heterogéneamente la difusión.
Dividiremos el contenido en dos apartados :
a) Presentaciones típicas del LSNC. Hallazgos radiológicos frecuentes e infrecuentes.
Imagen avanzada y diagnóstico diferencial
b) Presentaciones atípicas del LSNC.
Imagen avanzada y diagnóstico diferencial
PRESENTACIONES TÍPICAS DEL LSNC.
Hallazgos radiológicos usuales
En el LSNC todas las presentaciones son posibles,
de hecho se conoce como el “gran imitador”.
Casi todos los pacientes presentan lesiones únicas o múltiples,
de predominio supratentorial,
en localización periventricular,
calloso,
ganglios basales y tálamos ( Fig. 3 ).
Es frecuente también la afectación ependimaria y en las lesiones superficiales,
la afectación meníngea (Fig. 4 )
Localizaciones infrecuentes son fosa posterior,
afectación aislada de tractos de sustancia blanca ( Fig. 5 ),
afectación aislada facial (ocular,
nasal…)(figFig. 6 ) o medular.
Hallazgos morfológicos (Fig. 7 ):
Las lesiones suelen presentar una combinación de hipo-hiperintensidad en secuencias potenciadas en T2.
Las secuencias FLAIR dificulta la identificación de áreas hipointensas por el edema adyacente
- Afectación de sustancia blanca y sustancia gris
- Patrón infiltrativo.
- Edema perilesional moderado
- No respeta territorios vasculares
- Leve efecto de masa
- Escasa hemorragia y calcificaciones
- Generalmente,
ausencia de necrosis
- GADOLINIO: Realce variable.
Nodular,
linear,
en anillo o ténue .Si existe tratamiento con corticoides se reduce la captación.
IMAGEN AVANZADA
DIFUSION
Los LSNC son tumores muy celulares,
por ello la restricción de la difusión en los mapas de ADC y la hiperintensidad en la imagen de difusión,
junto el realce con gadolinio son los hallazgos característicos en el linfoma del SNC.
La restricción de la difusión se correlaciona más con la afectación histológica ( Fig. 8 ) ya que las áreas de realce se identifican únicamente cuando se rompe la barrera hematoencefálica.
La imagen de difusión puede utilizarse en la monitorización de la respuesta al tratamiento ( Fig. 9 ) correlacionándose de nuevo mejor con la imagen de FDG-PET ( Fig. 10 ),
que con la imagen tras gadolinio intravenoso.
En general,
los LSNC presentan valores más reducidos de coeficiente de difusión aparente (ADC) que los glioblastomas multiformes y las metástasis,
lo que ayuda a su diferenciación.
La difusión de los LSNC ,
al igual que el realce tras civ,
se puede modificar con altas dosis de corticoides.
Parece existir una relación entre los bajos valores de ADC de los linfomas pretratamiento,
linfomas hipercelulares,
y el acortamiento del tiempo libre de enfermedad y de la supervivencia global.
Por otro lado,
los linfomas de menor celularidad,
por tanto con mayores valores de ADC pretratamiento,
reducen significativamente su difusión tras la quimioterapia,
correlacionándose con mayor reacción inflamatoria al tratamiento (SEUDOPROGRESIÓN) y mejor respuesta final.
PERFUSION
Los linfomas del SNC presentan un VCR ( <1) en relación con la sustancia blanca contralateral.
La captación masiva del civ se relaciona con la rotura de la barrera hematoenecefálica ( Fig. 11 ) .
La baja perfusión ayuda en la diferenciación con los glioblastomas,
siendo además algo mayor que las metástasis y que las placas de desmielinización seudotumorales
ESPECTROSCOPIA
El patrón espectral dependerá de la presentación del linfoma cerebral
La presentación clásica espectral es similar a los tumores de alto grado,
con descenso de NAA,
incremento de la ratio Col/Crt e incremento de lípidos y lactato ( Fig. 12 ).
Este último pico espectral permite diferenciarlos de tumores de alto grado,
ya que en éstos unicamente se manifiesta cuando existe necrosis (hallazgo muy infrecuente en linfomas).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial clásico es fundamentalmente con los gliomas de alto grado,
las placas seudotumorales de esclerosis múltiple y en menor medida con los abscesos cerebrales y las metástasis.
Los tumores gliales de alto grado ,
solitarios ( Fig. 13 ) o multifocales (f) pueden ( Fig. 14 ) simular morfológicamente a los LSNC,
siendo de utilidad los hallazgos en perfusión con elevado volumen de perfusión cerebral (VCR> 2) y el patrón espectral,
con descenso de NAA,
incremento de la ratio Col/Crt e incremento de lípidos y lactato por la necrosis central,
muy infrecuente en linfomas.
En el caso de la gliomatosis cerebrii, con mayor patrón infiltrativo,
el diagnóstico diferencial suele ser en ocasiones complicado,
ya que existe una marcada restricción de la difusión (al ser lesiones muy celulares y con menor necrosis) ( Fig. 15 ).
Nuevamente,
la perfusión suele ser más elevada y la espectroscopía presenta curva típica de glioma de alto grado,
pero con mayor pico de myo-inositol.
En estos casos frecuentemente,
los grandes tractos de SB están implicados y la imagen de tensor de difusión puede ayudarnos definiendo la exacta extensión de la infiltración y también en el diagnóstico diferencial,
ya que la cuantificación de los valores de la fracción de anisotropía (FA) en los LSNC es significativamente menor que en los gliomas de alto grado y a pesra de ello,
deforman escasamente el tracto ( Fig. 16 )
Las placas seudotumorales de desmielinización ( Fig. 17 ) cursan con un cuadro subagudo.
En RM es típica la imagen redondeada ,
con discreto edema perilesional,
captación en semiluna y difusión prácticamente negativa.
En la espectroscopía-RM,
el incremento de Lip y lactato,
en ausencia de necrosis es un hallazgo frecuente.
El valor de VCR en perfusión es bajo
Loa abscesos cerebrales ( Fig. 18 ) se diagnostican frecuentemente en bas a los hallazgos clínicos (agudo,
focalidad y fiebre).En Rm es típica la imagen redondeada ,
con mucho edema perilesional,
captación en anillo y restricción homogénea de la difusión
Es típica la perfusión negativa y el incremento de aminoácidos y Lip en la espectroscopía-RM
Las metástasis ( Fig. 19 ) son lesiones con gran edema vasogénico,
captación en anillo o nodular y difusión negativa generalmente,
aunque los tumores muy celulares,
la presencia de sangrado o contenido quístico denso puede dificultar su diagnóstico.
Es típica el escaso descenso de NAA y el leve incremento de Col en la región peritumoral (edema)en la espectroscopía-RM y los bajos valores de perfusión.
Utilidad del PET
18Fdg-PET( glucosa) tipicamente revela lesiones marcadamente hipermetabólicas con gran captación de FDG,
similar a los tumores de alto grado y mucho mayor que las metástasis ( Fig. 20 ).
Su papel es diferenciar de procesos no tumorales ( Fig. 21 ) y en la recurrencia,
más que en el diagnóstico.Los LSNC muestran una ávida captación en los PET con Metionina ,
incluso en tumores muy pequeños,
proporcionando una mayor delimitación de los campos de actuación de la radioterapia y mejorando la detección de tumor residual o recurrencia tras tratamiento .
PRESENTACIONES ATÍPICAS DEL LSNC
En raros casos,
el linfoma cerebral puede aparecer con realce lineal,
a lo largo de los espacios perivasculares como en el linfoma angioblástico o angiocéntrico; como una leucoencefalopatía difusa sin realce y más raramente como una exclusiva linfomatosis leptomeníngea.
La afectación medular aislada es también infrecuente
EL LINFOMA ANGIOBLÁSTICO O ANGIOCÉNTRICO ( Fig. 22 )
Proliferación neoplásica de células linfoides que ocupa la luz de los capilares,
pequeños vasos venosos y arteriales,
con mínima o sin invasión del parénquima adyacente,
ocasionando flujo elentecido y/o trombosis endoluminal y microinfartos.
Hay que sospecharlo en pacientes con estado confusional agudo inexplicado,
con demencia subaguda y hallazgos neurorradiológicos similares a múltiples pequeños infartos,
de predominio periventricular y sin territorio vascular definido
Los hallazgos neurorradiológicos son variados,
con dos presentaciones que parecen corresponder a dos momentos evolutivos de la enfermedad
- La afectación difusa de la sustancia blanca profunda,
menos frecuente y más precoz,
no siempre presente
- Múltiples lesiones similares a pequeños infartos,
de predominio periventricular,
con extensión centrífuga,
más frecuente y tardía
Comenzaremos con la presentación más frecuente o ” infartos- like”
La RM muestra lesiones que simulan pequeños infartos,
apareciendo en la SB supratentorial lesiones lineales,
hiperintensas en T2,
con restricción de la difusión ( Fig. 23 ). El realce sutil,
lineal,
perivascular con extensión centrífuga desde la sustancia blanca periventricular,
traduce la mínima infiltración del tejido adyacente por las células neoplásicas.
También pueden mostrar ausencia de realce,
o bien realce meníngeo ( Fig. 24 )
La médula también se puede afectar,
debutando clínicamente como una mielopatía subaguda.
La RM medular puede ser normal incluso cuando el paciente presenta sintomatología neurológica,
pero se pueden identificar hallazgos similares a las mielopatías,
infartos o meningoencefalitis.
No suele acompañarse de realce tras civ ( Fig. 25 )
En la espectroscopía-RM los hallazgos son indeterminados conun patrón espectral es diferente en los linfomas angiocéntricos con escaso descenso del pico de NAA y de Crt y moderado pico de Lactato- Lípidos y de Col.
Como suele acompañarse de áreas de leuucoencefalopatía difusa en estas zonas el pico de lípidos y lactato es mayor y aumenta también el pico de Myo-inositol ( Fig. 26 )
La imagen de PET,
muestra también ciertas peculiaridades,
distintas al hipermetabolismo típico del LSNC.
En estos casos,
las áreas de infiltración perivascular son hipometabólicas y ejercen una variable repercusión sobre el metabolismo cortical (SG),
con tendencia al hipocaptación de FDG,
actuando como infartos ( Fig. 27 ,
Fig. 28 )
La leucoencefalopatía difusa o manifestación precoz del linfoma angioblástico , se caracteriza por presentar en RM,
lesiones de SB confluentes,
sin realce tras contraste intravenoso y con restricción variable en los mapas de difusión ( Fig. 29 ). Cuando la afectación progresa,
los microinfartos son más evidentes y aparece el realce perivascular por la mínima infiltración del parénquima adyacente
Aquí el diagnóstico diferencial inicial puede ser muy amplio incluyendo leucodistrofias ( Fig. 30 ),
leucoencefalopatía multifocal progresiva ( Fig. 31 ),
esclerosis múltiple o encefalomielitis aguda .En la mayoría de los casos los datos clínico-analíticos orientarán al diagnóstico,
ya que neurorradiologicamente son en etapas iniciales indiferenciables.
LINFOMATOSIS MENÍNGEA
La afectación aislada (1ª) como LPSNC ,
también llamada linfomatosis meníngea ( Fig. 32 ) es muy infrecuente (1-5%).
Los hallazgos en imagen son similares a la afectación dural o leptomeníngea del linfoma secundario ( Fig. 33 ) (forma habitual de presentación),aunque con mayor afectación espinal que cerebral
Aparecen masas únicas o múltiples tras contraste intravenoso ,
con restricción de la difusión y localizadas en la convexidad cerebral,
en pares craneales,
espacios durales espinales o en raíces ( Fig. 34 )
LINFOMA MEDULAR
Una presentación aún más infrecuente es el linfoma medular tanto primario como secundario .La infiltración linfomatosa del parénquima medular ocurre en un 1% de los LPSNC y en un 3% de los LSSNC (cuando existe una afectación sistémica masiva)
Los hallazgos en imagen son similares: masas discretamente expansivas intramedulares,
mal definidas,
parcheadas,
multifocales,
con variable realce tras contraste ( Fig. 35 )
El diagnóstico diferencial del linfoma medulal se plantea sobre todo con procesos no tumorales como las mielopatias de otro origen como placas de desmielinización seudotumorales,
procesos infecciosos,
genéticos como la adrenomielopatía ( Fig. 36 ) o radionecrosis por tratamiento de lesiones del canal espinal.
En estos procesos la imagen de PET fusionada con RM es de gran valor,
con alto valor predictivo negativo para los linfomas ( Fig. 37 ).