Introducción
Un porcentaje considerable de carcinomas de células renales aparecen como lesiones quísticas complejas en los métodos de imágen.
La ecografía es el método de elección para la evaluación inicial del riñón.
Aunque precisamente la diferenciación entre quistes renales y tumores sólidos mixtos es a veces difícil únicamente con la ecografía convencional y Doppler,
por lo que se ha estado haciendo tradicionalmente con la tomografía computerizada (TAC) con contraste y la resonancia magnética (RM).
Pero hoy en día la ecografía con contraste ha revelado prometedoras perspectivas en el diagnóstico de éstas lesiones renales.
Técnica
Nosotros realizamos nuestros estudios utilizando un ecógrafo Toshiba Aplio 500 con un transductor abdominal volumétrico convex (6.0 MHz).
Después de la inyección intravenosa en bolo de 2,4 ml de agente de contraste,
las imágenes se adquieren con el software específico y se hicieron fotos y videos durante un tiempo aproximado de 3-5 minutos.
El monitor se divide en dos pantallas,
a la izquierda la imagen con contraste y a la derecha la misma imágen en escala de grises.
El agente ecográfico que utilizamos es el SonoVue (Bracco,
el más utilizado en europa) compuesto por hexafluoruro de azufre y estabilizado con fosfolípidos (Fig. 1).
Propiedades farmacocinéticas del agente de contraste
Los contrastes ecográficos están compuestos por microburbujas de gas estabilizadas con distintas sustancias (azúcares o surfactantes).
Cada burbuja tiene un diámetro medio de unos 2,5 µm.
La interfaz entre la burbuja de hexafluoruro de azufre y el medio acuoso actua como reflector de la onda ultrasónica mejorando,
por tanto,
la ecogenicidad sanguínea y aumentado el contraste entre la sangre y el tejido que la rodea.
La reflectividad es dependiente de la concentración de microburbujas y de la frecuencia de la onda ultrasónica.
Alas dosis clinicas propuestas SonoVue ha demostrado proporcionar un aumento significativo de la intensidad de la señal de más de 2 minutos para la imagen de ecografía en modo B y de 3 a 8 minutos para la imagen Doppler de la macro y microvasculatura.
El hexafluoruro de azufre es un gas inerte,
poco soluble en soluciones acuosas e inocuo.
Se disuelve en la sangre siendo exhalado a través de los pulmones posteriormente,
por lo tanto no hay una excreción renal.
Las contraindicaciones principales son el infarto agudo de miocardio (< 7 días),
fallo cardiaco clase III/IV,
shunts de derecha a izquierda,
hipertensión pulmonar severa,
embarazo y lactancia.
Fisiología del contraste ecográfico en el riñón
Los riñones tienen un aporte arterial en una sola fase,
lo que permite un rápido realce del contraste y la evaluación tras la administración del mismo.
El riñón normal realza de la siguiente manera:
a) Fase arterial temprana: Las arterias renales se demuestran bien.
b) Fase arterial tardía o fase cortical: Realce intenso y uniforme de la corteza renal.
C) Fase medular: Las pirámides se realzan gradualmente hasta que se hacen isoecogénicas con el parénquima.
Clasificación de Bosniak de las lesiones quísticas complejas renales
Los quistes renales complejos representan un 10% de los carcinomas de células renales,
de ahí su importancia diagnóstica.
Varían su potencial de malignización en función del número y grosor de los septos y de la presencia de nódulos murales o calcificaciones periféricas.
No es raro que una lesión homogénea de aspecto quístico/acuoso en el TAC tenga después una estructura interna compleja sólida al evaluarla con la ecografía (Fig. 2).
Los quistes renales complejos se dividen en base a la clasificación de Bosniak que inicialmente se usaba para el TAC,
pero que está ampliamente demostrado que se puede extrapolar a la ecografía con contraste.
BOSNIAK I
Quistes renales simples con una pared fina y sin septos,
calcificaciones o componentes sólidos.
Tiene una atenuación de agua en el TAC,
un contenido anecoico en la ecografía y no realzan tras la administración de contraste.
No requieren seguimiento.
(Fig. 3)
BOSNIAK II
Quistes renales benignos que pueden contener escasos septos finos (< 1mm de grosor) o calcificaciones finas o lineales en sus paredes o septos.
- Mínimo realce (percibido pero no medible) en la TC de los septos o de la pared del quiste,
debido a que estas estructuras contienen finos capilares.
- En la ecografía con contraste puede visualizarse el paso de escasas microburbujas a través de los septos.
- No requieren seguimiento,
aunque el contexto clínico del paciente nos ayuda a determinar si debe realizarse o no.
Quistes renales hiperdensos (>20UH) con todas las características de los quistes de categoría I (excepto por la señal homogénea hiperdensa en la TC sin contraste) menores de 3 cm.
de diámetro y como mínimo con una cuarta parte de su pared que se extiende fuera del riñón.
- La mayoría contienen sangre,
productos de degradación,
proteínas o coloides,
por lo que pueden ser anecoicos/hipoecoicos.
- Los quistes anecogénicos serían clasificados por ecografía como Bosniak I.
- No requieren seguimiento.(Fig. 3)
BOSNIAK IIF
Quistes renales que pueden contener múltiples septos finos o presentar un mínimo engrosamiento de la pared o de los septos +/- calcificaciones gruesas o nodulares.
Quistes renales hiperdensos que no se realzan con contraste,
completamente intrarrenales o ≥ 3cm .
- Mínimo realce (percibido pero no medible) en la TC de los septos o de la pared del quiste.
- En la Ecografía con contraste puede visualizarse el paso de escasas microburbujas a través de los septos.
- F= “follow-up”→ El riesgo de malignidad es de aprox.
el 5%.
Seguimiento hasta observarse estabilidad en el tiempo.
- 1-2 años de seguimiento si se asemeja más a un Bosniak II.
- 3-5 años de seguimiento si se asemeja más a un Bosniak III.
(Fig. 3)
BOSNIAK III
Quistes renales con paredes engrosadas irregulares o paredes/septos finos que claramente captan contraste (en la TC cambio de atenuación >10 UH.
- Rango de malignidad: 25-100%.
La decisión de realizar un estricto seguimiento o cirugía debe ser individualizada en cada caso.
- Esta categoría incluye quistes hemorrágicos,
carcinomas de células renales,
nefromas multiloculares quísticos,
enfermedades quísticas unilaterales/focales,
y abscesos renales. (Fig. 4)
BOSNIAK IV
Masas quísticas claramente malignas que tienen características similares al Bosniak III pero también contienen componentes sólidos independientes de sus paredes o septos que captan contraste (Fig. 4,
Fig. 5,
Fig. 6).
Hay que tener en cuenta que aun con los cortes finos del TAC el volumen promedio puede enmascarar el realce de los finos septos.
La valoración con la ecografía con contraste permite ver en tiempo real el paso de las microburbujas a través de los septos,
lo que se traduce en un realce de los mismos,
mientras que a veces en el TAC esas mismas lesiones tienen un realce negativo o indeterminado de sus septos.
Y es que el grado de realce con contraste de los tabique y los nódulos murales es un factor clave para determinar el curso clínico,
quirúrgico o conservativo.
Tumores renales y masas sólidas indeterminadas
La ecografía con contraste no es válida para masas sólidas grandes porque no aporta más información que la ecografía convencional,
que el TAC ni la RM en cuanto a la evaluación o estadiaje.
Los tumores pequeños visualizados con la ecografía convencional se valoran mejor tras la administración de contraste.
Muchas masas renales son demasiado pequeñas para ser caracterizadas adecuadamente con RM o con TAC.
- En particular las masas grandes hipoecogénicas, la mayoría necesitan un estudio prequirúrgico con TAC para ver si hay afectación de la vena renal,
el estado del riñón contralateral y el estadiaje.
- Las masas hiperecogénicas (grasa),
especialmente las pequeñas,
han de ser evaluadas principalmente para diferenciarlas entre un carcinoma de células claras o un angiomiolipoma.
Las masas quísticas hiperecogénicas hemorrágicas o inflamatorias también pueden ser diferenciadas de tumores renales basándose en la ausencia de captación de contraste,
mientras que un carcinoma quístico de células renales se puede diagnosticar por la evidencia de vascularización dentro de las paredes irregulares,
septos o nódulos murales del mismo (Fig. 7).
Además se ha demostrado que la ecografía con contraste es útil para demostrar la pseudocápsula característica del carcinoma de células claras.
La presencia de pseudocápsula es un criterio mayor que permite la nefrectomía parcial.
Con la ecografía con contraste el tumor suele realzarse más que el parénquima adyacente,
alcanzando un realce máximo en la fase arterial (Fig. 7).
También se ha descrito una leve hipocaptación en la fase tardía (Fig. 8 , Fig. 9).
La ecografía con contraste también incrementa la sensibilidad para detectar pielonefritis agudas o focales.
Típicamente la ecografía en modo convencional y con modo Doppler muestra una zona hipoecogénica y de hipoperfusión,
con una morfología de triángulo invertido a nivel de la cortical (Fig. 10).
También está demostrado su uso diagnóstico en los infartos renales,
ablación por radiofrecuencia, caracterización de pseudotumores y tumoraciones perirrenales.
Ventajas y desventajas de la ecografía con contraste respecto al TAC en el estudio de las lesiones quísticas complejas y tumorales renales
Ventajas
- Principalmente que es posible obtener información en tiempo real sobre la microcircualción de los septos y polos sólidos.
- Están descritas menos reacciones de hipersensibilidad.
- Como la excreción no es renal,
no es nefrotóxico y se puede emplear en pacientes con insuficiencia renal.
- También se puede suministrar en pacientes alérgicos al yodo.
- No emite radiaciones ionizantes.
- Es mejor para la valoración de los tumores de pequeño tamaño.
- Mejor para la valoración de componentes sólidos en los tumores quísticos.
- Buena diferenciando el angiomiolipoma del carcinoma de células renales.
- Es de elección en el estudio de las lesiones quísticas complejas renales.
- Tiene pocas contraindicaciones y efectos adversos.
Desventajas
- Obesidad morbida limitación de la técnica.
- No posibilidad de estudiar ambos riñones a la vez.
Necesidad de doble dosis de contraste (aunque se puede administrar tantas veces como se requiera,
no hay contraindicaciones en cuanto a la cantidad).
- No es útil para el estudio de la vía excretora.
- No es útil para el estadiaje.
- No está aceptado el uso intravenoso en pacientes pediátricos (principalmente porque no hay estudios publicados).
- Las pocas contraindicaciones existentes.