INTRODUCCIÓN:
Los taxanos son agentes antineoplásicos que se utilizan ampliamente para el tratamiento de cáncer de mama,
ovario y pulmón.
La neumopatía intersticial por taxanos es una complicación rara aunque,
en ocasiones,
fatal del tratamiento con estos fármacos; estos producirían daño pulmonar mediante un mecanismo indirecto (reacción anafilactoide o de hipersensibilidad tardía).
El diagnóstico de toxicidad pulmonar por taxanos debe ser considerado en cualquier paciente en tratamiento con taxanos que desarrolle sintomatología respiratoria e infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.
La toxicidad pulmonar por taxanos supone un reto diagnóstico pues se basa en la exclusión de otras causas más frecuentes de infiltrados pulmonares en estos pacientes,
como infección,
edema pulmonar o progresión de la enfermedad,
especialmente linfangitis carcinomatosa.
La radiografía de tórax muestra un patrón intersticial bilateral difuso o afectación alveolar,
con consolidaciones focales y/o derrame pleural.
Los hallazgos por TCAR consisten en opacidades pulmonares "en vidrio deslustrado" difusas o multifocales,
afectación intersticial reticular y/o condensaciones de espacio aéreo.
REVISIÓN DEL TEMA
Los taxanos son un conjunto de medicamentos antineoplásicos que impiden el crecimiento celular al impedir la división celular,
sus dos principales agentes son el Paclitaxel (Taxol) y el Docetaxel (Taxotere).
El Paclitaxel es un agente antimicrotubular que actúa impidiendo la despolimerización.
Sus principales indicaciones son para el tratamiento del carcinoma de ovario,
de mama,
de pulmón no microcítico avanzado y sarcoma de Kaposi vinculado al SIDA.
Presentan como efecto indeseable más frecuentemente y significativo es la mielosupresión,
la neurotoxicidad y la neuropatía periférica.
En un 60% de los pacientes se han descrito artralgia o mialgia.
Entre los efectos secundarios descritos a nivel respiratorio,
se hallan la epistaxis,
Insuficiencia respiratoria,
embolia pulmonar,
fibrosis pulmonar,
neumonía intersticial,
disnea,
derrame pleural,
tos e hipotensión ¿? pulmonar por orden de frecuencia.
En el caso particular de Paclitaxel la combinación con radioterapia en el tratamiento del carcinoma de pulmón,
sin tener en cuenta la secuencia del tratamiento,
puede contribuir al desarrollo de neumonitis intersticial[i].
El Docetaxel actúa también como citotóxico.
Sus indicaciones principales son cáncer de pulmón no microcítico,
cáncer de próstata,
adenocarcinoma gástrico,
cáncer de cabeza y cuello y cáncer de mama.
Las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia para docetaxel de forma aislada son neutropenia,
anemia,
alopecia,
náuseas,
vómitos,
estomatitis,
diarrea y astenia.
La gravedad de las reacciones adversas de Docetaxel puede aumentar cuando se administra en combinación con otros agentes quimioterápicos.
En cuanto a los efectos adversos a nivel del sistema respiratorio,
se han notificado casos de síndrome de distress respiratorio agudo,
neumonía intersticial/neumonitis,
enfermedad pulmonar intersticial,
fibrosis pulmonar y fallo respiratorio que podrían estar asociados con desenlace mortal y de neumonitis por radiación en pacientes que habían recibido radioterapia de forma concomitante.
El conocimiento de la toxicidad de los fármacos antineoplásicos es crucial en el manejo del paciente oncológico,
tanto por el oncólogo como por el resto de especialistas implicados en el seguimiento de estos pacientes.
Las reacciones adversas se pueden manifestar de forma inmediata,
como una respuesta de hipersensibilidad aguda,
en cuyo caso no contraindica la continuación del tratamiento,
o presentarse de una forma más lenta, semanas o meses después del inicio del tratamiento con el fármaco e incluso en algunos casos manifestarse una vez finalizado el tratamiento con el fármaco.
Los taxanos ocupan,
en la actualidad,
uno de los primeros lugares en el desarrollo de neumonitis,
debido a su extenso uso,
así como por ser utilizados para neoplasias con una alta prevalencia en nuestra población (mama,
pulmón,
próstata).
Estas toxicidades pueden ser asintomáticas y ser un hallazgo casual que se evidencia al realizar un estudio radiológico (radiografía de tórax o TC torácico) por otro motivo o por el contrario,
ser la causa la que motivo la solicitud.
Cuando se presentan con sintomatología, se suelen manifestar de manera inespecífica,
pudiendo presentar tos,
disnea,
fiebre,
hipoxemia y en casos más graves,
síndrome de distress respiratorio agudo.
Ante una sintomatología inespecífica,
y en el contexto clínico de estos pacientes (inmunocomprometidos y en ocasiones con patología pulmonar neoplásica primaria o metastásica,
entre otras),
el diagnóstico de toxicidad por taxanos debe ser por exclusión,
descartando en primer término otras opciones diagnósticas,
como infecciones,
edema pulmonar de origen cardiogénico,
hemorragia alveolar o progresión de enfermedad,
debido a las consecuencias de no tratarlas a tiempo.
En cuanto al manejo clínico,
varían según la severidad del cuadro, pudiendo optar por una actitud expectante,
el seguimiento o la retirada del fármaco,
en algunos casos reducción de la dosis,
o la administración de corticoides.
Entre los factores de riesgo para desarrollar toxicidad pulmonar,
se describen la asociación de varios agentes, presentar patología pulmonar de base o enfermedad pulmonar extensa.
En el caso del Paclitaxel,
éste es capaz de producir neumonitis “per se”,
que se ha descrito entre 0.1 y 0.5%.
De las pacientes con cáncer de mama que toman este fármaco.
Cuando la quimioterapia se asocia a radioterapia,
la incidencia de neumonitis asciende al 3%,
si se realiza de forma concomitante.
En los casos de tratamiento en forma simultanea,
este riesgo se multiplica por ocho.
Las manifestaciones radiológicas de la toxicidad pulmonar por taxanos son de características inespecíficas.
En la literatura médica se han descrito casos aislados o series cortas en las que las manifestaciones más frecuentes han sido infiltrados pulmonares en vidrio deslustrado,
consolidaciones de espacio aéreo,
difusas o parcheadas,
uni o bilaterales,
derrame pleural y fibrosis.
El diagnóstico de toxicidad debe sospecharse en el contexto clínico,
con el antecedente de haber recibido el fármaco y habiéndose descartado otras causas de infiltrados pulmonares en estos pacientes,
principalmente infecciones o progresión,
requiriendo en muchos casos llegar al lavado bronquioalveolar e incluso biopsia pulmonar.
En los casos en los que se han realizado estudios histológicos de toxicidad pulmonar se han descrito alteraciones inespecíficas,
siendo las más frecuentes: neumonitis inespecífica; neumonía organizada, neumonitis eosinófila, fibrosis y daño alveolar difuso.
El diagnóstico definitivo de toxicidad pulmonar se realiza cuando los síntomas y los hallazgos radiológicos aparecen en el contexto de recibir el fármaco y se resuelven con la retirada del mismo.
NUESTRA EXPERIENCIA
Durante un período de 10 años,
hemos podido documentar seis casos de toxicidad pulmonar por taxanos,
observando una mayor frecuencia en la población femenina (5/6 pacientes).
Ello es debido a que,
en nuestra serie, cinco pacientes presentaban neoplasia de mama,
mientras que el único varón presentaba neoplasia de próstata
En nuestra serie,
existe un sesgo en la selección de pacientes dado que no se ha realizado una revisión sistemática de posible toxicidad pulmonar por taxanos en todos los pacientes oncológicos,
y la mayoría de pacientes proceden de la Unidad de Patología mamaria.
VER CUADRO Fig.:1.
De los seis pacientes,
cuatro recibieron Docetaxel y dos Paclitaxel.
Todos los pacientes menos uno,
que finalmente fue exitus letalis,
mejoraron con la retirada del fármaco y tratamiento con corticoides.
En todos los casos se descartaron las causas infecciosas (mediante estudios serológicos y diversos cultivos,
incluyendo cultivos del lavado broncoalveolar).
La única paciente que resultó exitus letalis fue sometida a necropsia que describió una bronconeumonía bilateral sin identificar la causa.
Radiológicamente los hallazgos fueron los siguientes:
- Infiltrados pulmonares bilaterales “en vidrio deslustrado” bilaterales,
de distribución parcheada: 4 casos (2 por Docetaxel y 2 por Paclitaxel).
Ver figuras
- Condensaciones de espacio aéreo focal bilateral y derrame
- Condensaciones de espacio aéreo y opacidades en vidrio deslustrado,
con evolución a SDRA y EXITUS ( Docetaxel).
En dos casos,
se observó en los TCs de seguimiento la persistencia de secuelas: en uno (caso 1) con áreas fibrosis localizada con opacidades focales en vidrio deslustrado,
con distorsión de la arquitectura pulmonar y bandas cicatriciales y engrosamiento pleural y en otro caso opacidades en vidrio deslustrado (caso 6).