Introducción:
La ecografía con transductor lineal de alta frecuencia es la técnica de elección para la valoración inicial de los pacientes con dolor escrotal o peneano agudo tras un traumatismo.
El estudio ecográfico permite de una forma rápida y eficaz el despistaje de los pacientes afectos de traumatismo escroto-peneano de cara al tratamiento conservador o quirúrgico,
en ocasiones urgente.
La ecografía en escala de grises representa una herramienta fiable para el diagnóstico de diversas patologías traumáticas,
como la rotura de la túnica albugínea,
rotura y herniación testicular,
contusiones y hematomas intra o extratesticulares. El diagnóstico temprano de rotura consiste en la visualización de una disrupción de la túnica albugínea que es crítico por el enfoque quirúrgico inmediato.
El estudio doppler color y/o la administración de contraste ev permiten no solamente valorar la perfusión y viabilidad testicular sino también lesiones vasculares asociadas como los pseudoaneurismas.
Debido a la alta frecuencia de traumatismos escrotales,
a todas las edades, el estudio ecográfico puede poner de manifiesto hallazgos casuales además de los propios producidos directamente por los traumatismos.
En estos casos,
tanto los incidentalomas como los hallazgos traumáticos no quirúrgicos deben ser seguidos mediante controles ecográficos.
TESTÍCULOS:
1- RECUERDO ANATÓMICO:
En cada hemiescroto encontramos un teste con sus cubiertas,
el epidídimo y el cordón espermático,
separado del contralateral por un septum.
El tamaño habitual de un teste adulto es de 5 x 3 x 2 cm (en eje mayor y transverso) y presenta una ecogenicidad intermedia y homogénea.
Fig: 1.
Ecográficamente en cada bolsa escrotal podemos reconocer, de fuera hacia dentro varias capas,
compuestas por piel, tejido muscular y diferentes fascias (la de Dartos,
espermática externa, cremáster,
espermática interna,
túnica vaginalis y albugínea).
Cabe recordar que la túnica vaginalis presenta una porción externa o serosa que deriva del proceso vaginalis del peritoneo y una interna o visceral,
en relación con la rete testis y el epidídimo,
y es entre estas dos túnicas donde se puede visualizar el hidrocele.
La porción visceral de la túnica vaginalis se encuentra fuertemente adherida a la túnica albugínea,
formando una cápsula fibrosa, que le da el aspecto de anillo hiperecogénico en el US.
FIG:
La túnica albugínea se repliega sobre si misma,
formando septos hacia el interior del teste,
dividiéndolo en lóbulos (no visibles por US).
En su porción posterior se repliega hacia la parte media, formando una banda hiperecogénica incompleta, denominada mediastino testicular.
La túnica albugínea presenta un rol fundamental en la protección del teste,
debiendo necesitar una fuerza de impacto superior a de 50kg para poder romperla.
El parénquima testicular se compone de múltiples lóbulos,
formados por los túbulos seminíferos,
que convergen en el mediastino hacia la rete testis, desembocando en los conductos eferentes y desde allí hacia la cabeza del epidídimo ·
El epidídimo se compone de una cabeza,
cuerpo y cola. La cabeza se encuentra localizada en el polo superior testicular,
presenta una morfología triangular y un tamaño de unos 5-12mm,
al US es isoecoica respecto al teste. El cuerpo y la cola,
se extienden inferolateralmente,
presentando un grosor medio de 2-4mm.
La cola se continúa por las vías deferentes por el cordón espermático.
Es en la cola del epidídimo, donde habitualmente podemos observar las ectasias venosas (varicocele).
La vascularización depende generalmente de 3 arterias: pudenda externa rama de la femoral,
ramas escrotales que dependen de la pudenda interna y ramas cremastéricas que dependen de la epigástrica.
El retorno venoso y linfático es a través de las venas gonadales, la derecha desembocando en la vena cava inferior y la izquierda en la vena renal izquierda,
recordando de esta manera que el varicocele es frecuentemente izquierdo por la mayor dificultad en el retorno venoso,
debiendo llamar la atención encontrar un varicocele aislado derecho.
2-TÉCNICA DE EXPLORACIÓN:
Colocar al paciente en decúbito supino y elevar ligeramente los testes con una toalla colocada entre los muslos del paciente.
Se debe utilizar un transductor lineal de alta frecuencia (7-14 M-Hz.)
Se evaluan en los ejes transversal y longitudinal, el tamaño y ecogenicidad, y se compara con el contralateral.
El estudio doppler color y/o la administración de contraste ev permiten no solamente valorar la perfusión y viabilidad testicular sino también lesiones vasculares asociadas como los pseudoaneurismas.
3-MECANISMOS DE LESIÓN:
Los testículos están protegidos en parte por la gran movilidad que presenta el escroto (por la laxitud de la piel), por las cubiertas (entre ellas desempeña un rol fundamental la túnica albugínea) y por la acción de diferentes músculos que generan el reflejo cremastérico.
En cuanto al mecanismo de lesión podemos clasificar a los traumatismos en:
1- Abiertos: incluimos las lesiones cortantes o penetrantes (armas de fuego o blancas) y también a las complicaciones post quirúrgicas.
2- Cerrados: son los más frecuentes,
asociados generalmente con actividades deportivas y accidentes en motocicleta.
4- CLASIFICACIÓN:
4A- TRAUMATISMOS CERRADOS:
INTRATESTICULARES:
A -1: ROTURA TESTICULAR:
Ecográficamente se aprecia como un teste de ecoestructura heterogénea,
con pérdida de los contornos y con disrupción de la túnica albugínea.
Figura: 2 y 3.
En este caso,
la identificación de la rotura en la túnica albugínea es fundamental,
presentando la ecografía una sensibilidad del 100% y un especificidad del 65% en las diferentes series.
Más del 80% de las roturas de teste presentan buena evolución si son tratadas en forma quirúrgica, de forma precoz y en un plazo máximo de 72 horas.
. ECOESTRUCTURA HETEROGENEA:
Normalmente su estructura es homogénea,
pero la heterogenicidad en el parénquima testicular puede corresponder varias causas (rotura,
hematoma intratesticular).
Fig.
3
.
DISRUPCION DE LA TUNICA ALBUGÍNEA:
Su apariencia normal es de dos líneas paralelas hiperecogénicas que rodean al teste. La integridad de esta excluye prácticamente la rotura testicular. Figura: 2.
La demostración de la disrupción de la túnica con el antecedente de trauma prácticamente es diagnóstico de rotura de teste.
Como anteriormente se comentó,
se necesita una fuerza superior a 50kg para poder romperla.
Por consiguiente se desprende que si hay una fuerza suficiente para romper la túnica albugínea,
difícilmente no encontremos lesión concomitante en el parénquima testicular,
debiendo buscarla.
.
ANORMALIDADES EN EL CONTORNO
Las anormalidades en el contorno resultan por la extrusión del parénquima testicular a través de una solución de continuidad por la túnica albugínea. Así la presencia de alteración del contorno y la disrupción de la túnica albugínea le otorga gran sensibilidad y especificidad al diagnostico de rotura testicular.
(S 100% y E 93.5%)
.
AUSENCIA DE VASCULARIZACIÓN:
Se evalúa mediante el doppler color,
ajustando siempre las velocidades.
La lesión de la túnica albugínea se puede asociar en muchos casos a disrupción de la túnica vascular,
presentando disminución del flujo sanguíneo en relación al grado de la lesión.
Además de la lesión vascular,
con el doppler podemos evaluar el grado de viabilidad del teste afectado. La ausencia de flujo,
pueden deberse por lesión directa de los vasos,
por compresión de los mismos debido a un hematoma o por tratarse de tejido necrótico.
A-2: FRACTURA TESTICULAR:
Ecográficamente se visualiza una imagen alargada heterogénea en forma de brecha o a un área de discontinuidad avascular en el parénquima testicular.
No es un hallazgo frecuente.
A-3: LUXACIÓN TESTICULAR:
El hallazgo ecográfico es la falta del teste en la bolsa escrotal.
Es más frecuente que sea unilateral, y de ellos más del derecho,
debido a su localización superior y la predisposición a quedar atrapado entre el pubis y los muslos durante el impacto.
El mecanismo traumático más frecuente suele estar en relación con el impacto directo del teste contra el tanque de combustible de una motocicleta.
Entre los factores de riesgo para presentar una luxación testicular se describen las hernias inguinales indirectas, el tener un anillo inguinal externo amplio o testículos atróficos.
Los sitios hacia donde se luxan incluyen la superficie inguinal,
el pubis,
en el recorrido del canal inguinal, pene, intrabdominales,
perineales y crurales por orden de frecuencia
El tratamiento es quirúrgico y la complicación de no diagnosticarlo en forma precoz se incluye la pérdida de la viabilidad del teste ectópico y la predisposición a degeneración maligna.
A-4: TORSIÓN TESTICULAR:
La torsión testicular traumática presenta manifestaciones US similares a la no traumática.
Según se describe en diversas series,
encontramos entre un 5-8% de torsiones que se precipitan tras un traumatismo.
Entre los hallazgos ecográficos se describen un parénquima homogéneo con ausencia completa de flujo al Doppler color,
o bien a un parénquima heterogéneo si ya ha transcurrido más tiempo.
Un factor predisponerte para la torsión testicular es la llamada deformación en badajo de campana,
que se debe a la anormal inserción de la túnica vaginalis lo que le otorga al teste mayor movilidad.
Un traumatismo que genere una súbita contracción del muscular,
activando el reflejo cremastérico puede inducir, por el cierre en espiral del cordón espermático,
una falta en el aporte sanguíneo,
y la consiguiente torsión sobre el paquete vascular.
Fig.
5.
El diagnóstico precoz y la rápida intervención quirúrgica son fundamentales para preservar la viabilidad del teste.
A-5: HEMATOMA INTRATESTICULAR:
Es una de las formas más frecuentes de presentación del traumatismo testicular.
(fig 2 y fig 6).
De diferentes maneras de presentación,
como único hallazgo o asociado a otras lesiones,
de diversos tamaños, únicos o múltiples, y con un aspecto ecográfico que depende del estadio evolutivo (agudos o crónicos).
Si se realiza el estudio en forma inmediata, pueden ser difíciles de visualizar,
debido a su aspecto isoecogénico, recomendando la realización de un control a las 24-48 horas del traumatismo,
en caso de dudas,
a fin de poder visualizar los cambios en las características en su ecogenicidad.
En las fases crónicas,
estos hematomas presentan un aspecto hipo/anecoico y con tendencia disminuir de tamaño en el tiempo.
El Doppler color puede ayudar a diferenciar un hematoma de un tumor,
el cual debemos incluir en la lista de diagnósticos diferenciales de lesiones testiculares focales.
Los hematomas presentan ausencia de vascularización interna (Fig.
6),
pero es importante recordar que si se encuentran infectados pueden presentar hiperemia periférica.
Se debe verificar la integridad de la túnica albugínea,
ya que el tratamiento de los hematomas es generalmente conservador.
Es importante el seguimiento de estos hematomas debido a la alta incidencia (alrededor de un 40%) que desarrolla complicaciones como infección y necrosis que pueden culminar en una orquiectomía.
En algunos casos si el hematoma es lo suficientemente grande,
también requerirá de tratamiento quirúrgico,
a fin de evitar la compresión sobre los vasos,
que puede llevar a la atrofia del teste.
EXTRATESTICULARES:
A-6: HEMATOCELE:
Se definen como colecciones de sangre extratesticulares,
localizadas entre las capas serosa y visceral de la túnica vaginalis,
y es el hallazgo más frecuente en los traumatismos cerrados de escroto.
El aspecto ecográfico de estos es variable,
mostrándose en fases agudas de forma ecogénica y pasando según el tiempo a anecogénico.
Asimismo puede desarrollar septos o loculaciones y niveles liquido/líquido. FIG: 7.
En fases crónicas,
los que no resuelven,
pueden calcificar y simular masas extratesticulares calcificadas.
Un gran hematocele puede comprometer el flujo sanguíneo testicular por aumento de la presión del mismo y simular una torsión testicular.
El tratamiento de este es quirúrgico,
para drenar el hematoma,
haya o no lesión en la túnica albugínea.
Recordar que en la población pediátrica un hematocele puede ser secundario a un traumatismo abdominal.
Los hematomas extratesticulares también se pueden encontrar como complicaciones de cirugías (orquiectomías o herniorrafias inguinales),
A-7: HEMATOMA DE LA PARED ESCROTAL:
Los hallazgos ecográficos corresponden con un engrosamiento mural focal de la pared escrotal de aspecto ecogénico.
Fig: 8.
El tratamiento suele ser conservador.
A-8: EPIDIDIMITIS TRAUMÁTICA:
La epididimitis traumática se visualiza como un engrosamiento heterogéneo con aumento de la vascularización de forma focal o difusa dependiendo del tipo de traumatismo.
Fig: 9.
Vale recordar que las epididimitos de causa infecciosa suelen comprometer inicialmente la cola,
y extenderse desde allí,
debido a que la vía de infección suele ser la retrograda.
A-9: FRACTURA /ROTURA DEL EPIDIDIMO:
Se suelen asociar a lesiones testiculares.
Es una entidad rara y se suele diagnosticar en general de forma intraoperatoria,
por rotura testicular o hematoceles importantes.
Los hallazgos corresponderían con un epidídimo heterogéneo,
con ausencia de flujo,
que en el contexto de un trauma escrotal se debe sospechar
4.
B - TRAUMATISMOS ABIERTOS (PENETRANTES):
Hacen referencia a las causadas por armas blancas o de fuego,
mordeduras de animales o humanas. En este caso las lesiones bilaterales son más frecuentes.
Los hallazgos varían desde un mínimo hematocele a rotura testicular,
de similares características a los descritos previamente, pero en este caso suman la presencia de aire tanto intra o como extratesticular y/o la presencia de cuerpos extraños (como restos de proyectiles).
El Doppler color es de utilidad para predecir la viabilidad del teste.
El tratamiento suele ser quirúrgico,
ya sea para el desbridamiento de los cuerpos extraños y para el cierre quirúrgico de la lesión.
En las heridas por armas de fuego recordar que se pueden asociar con otras lesiones en las de partes blandas adyacentes,
pene e incluso de localización intra-abdominal.
B-1: PSEUDOANEURISMAS INTRATESTICULARES:
Son extremadamente raros y su causa más frecuente se asocia con traumatismos por arma blanca,
mostrando en el US área anecoica dentro del teste,
que en Doppler color forma una imagen conocida como “ying-yang sign”.
Fig:10
B-2: HEMATOMA DEL CORDÓN ESPERMÁTICO:
Suele ser secundario a lesiones en los vasos del cordón espermático, en algunos casos pudiendo ser secundarios a rotura de varicocele.
También se describen casos idiopáticos en pacientes tratados con anticoagulantes orales o por extensión de hemorragias retroperitoneales.
Los hallazgos por US incluyen una masa en el cordón espermático,
heterogénea,
bien definida,
avascular localizada en el polo superior del teste.
Se suele ver en pacientes operados de hernia inguinal.
EL PENE
1.
INTRODUCCIÓN:
Las lesiones traumáticas en el pene son relativamente infrecuentes,
de los cuales en su mayoría con la historia clínica y el examen físico bastaría,
pero en algunos casos se requiere de confirmación del diagnóstico para precisar su localización y extensión.
Por su accesibilidad al tratarse de lesiones localizadas en tejidos superficiales,
su rapidez y accesibilidad,
el US es la técnica de elección.
2.
RECUERDO ANATÓMICO:
El pene se compone por dos cuerpos cavernosos, localizados en el dorso del pene y un cuerpo esponjoso de localización medial y ventral.
Fig 11.
Ambos cuerpos cavernosos se encuentran rodeados por una vaina fibrosa,
la túnica albugínea que también cubre parcialmente a cuerpo esponjoso.
El parénquima de los cuerpos cavernosos consiste básicamente en sinusoides venosos,
rodeados por una túnica albugínea.
El cuerpo esponjoso provee soporte a la uretra,
ayuda en la expulsión del semen y se continúa distalmente formando el glande del pene.
La fascia de Buck o profunda del pene,
rodea ambos cuerpos cavernosos y la superficie ventral del esponjoso.
El sistema arterial proviene de ramas de la arteria pudenda interna, compuesto por la arteria dorsal del pene,
que es lateral a la vena profunda dorsal,
las arterias cavernomatosas (también conocidas como profundas) y las arterias bulbouretrales.
El drenaje venoso se realiza fundamentalmente a través de la vena superficial dorsal y el plexo venoso profunda,
que atraviesa la túnica albugínea.
3.
TÉCNICA DE EXPLORACIÓN:
Con el paciente en decúbito supino,
se coloca el pene en posición anatómica (descansando sobre el abdomen). Se debe utilizar un transductor lineal de alta frecuencia (7.5 a 10 MHz) y se debe evaluar en los planos transversal y longitudinal
Se visualizan claramente los 3 cuerpos,
el esponjoso,
en general ligeramente hipoeecoico respecto a los cavernosos.
Los cuerpos cavernosos presentan una ecoestructura homogénea creada por los sinusoides vasculares.
La túnica albugínea se aprecia como una línea hiperecogénica que los rodea.
Con el doppler color podemos evaluar alteraciones en la vascularización (hematomas) y las velocidades (con valores pico sistólico de las arterias cavernomatosas normales de 10-15 cm/seg en condiciones basales).
También podemos evaluar la uretra por US previa distensión de su luz ya sea de forma anterograda o retrograda (mediante la canulación e inyección de líquido a través del meato).
La uretra posterior se debe evaluar con transductor vía transrrectal.
4.
MECANISMO DE LESIÓN:
Esta lesión ocurre estando el pene erecto,
generalmente al salir de la vagina y golpear directamente sobre el hueso del pubis o el periné. Otra manera,
es la autoinflingida, al intentar detener una erección “bajando” bruscamente el pene.
Los traumatismos cerrados con el pene flácido no suelen generar más que algún hematoma localizado por fuera de la túnica albugínea.
La razón por la cual se generan fracturas casi únicamente con la erección está en relación con el grosor del la túnica albugínea,
ya que en reposo mide unos 2mm y en erección se adelgaza llegando a presentar un grosor de 0.5 a 0.25mm.
Son factores de riesgo para la fractura de pene el antecedente de fractura previa y la infección uretral.
5.
TIPO DE LESIONES:
5.A FRACTURA DE PENE:
La lesión se produce en general por rotura de uno de los cuerpos cavernosos, y de la túnica albugínea que lo rodea. En algunos casos se puede asociar a lesión uretral por compromiso del cuerpo esponjoso.
Ecográficamente se reconoce como una solución de continuidad en la túnica albugínea y con extrusión de sangre desde el cuerpo al espacio celular subcutáneo.
FIG:12 y 13.
En su mayoría ocurren en la porción proximal o media del pene,
de orientación transversal y de localización ventral en el cuerpo cavernoso.
La integridad de la túnica albugínea es el factor más importante al momento de decidir la terapéutica. La reparación quirúrgica suele estar indicada si esta lesionada.
Si se afecta la fascia profunda o de Buck,
el hematoma puede extenderse al periné.
.Clínicamente los pacientes suelen referir haber oído el chasquido,
que se asocia a gran dolor de inicio súbito,
flacidez, edema, cambios en la coloración y la deformidad del pene en dirección opuesta a la fractura.
5.B HEMATOMAS INTRACAVERNOMATOSOS SIN FRACTURA
Se denomina de esta manera a la lesión del plexo venoso o del músculo liso en ausencia de disrupción de la túnica albugínea.
Suelen hallarse en la base del pene y tienen relación con el impacto con los huesos de la pelvis.
El aspecto ecográfico es variable y está en relación con el tiempo transcurrido desde el traumatismo,
así el hematoma varía con el tiempo, observandolo hiperecoico en etapas tempranas, hipoecoico en las tardías,
pudiendo terminar con la formación de quistes o septos.
El tratamiento suele ser conservador.
5.C LESIÓN URETRAL Y DEL CUERPO ESPONJOSO:
Está asociado en un 20% en fracturas de pene,
pero en este caso no asocia disfunción en la erección y sí a disuria y uretrorragia.
5.D LESIONES VASCULARES:
Las lesiones vasculares se suelen clasifican como de alto y bajo flujo.
Las lesiones traumáticas vasculares,
son aquellas de alto flujo, puediendo culminar con la formación de fístulas cavernomatosas (entre la arteria cavernomatosa y las lagunas en el cuerpo cavernoso).
Estos pacientes clínicamente presentan priapismo.
Se diferencian de los de bajo flujo que estan relacionados con eventos isquémicos,
enfermedades malignas,
hipercoagulabilidad y estados protrombóticos.
El diagnostico se realiza por Doppler.
La trombosis de la vena dorsal del pene,
otra rara emergencia urológica,
en la que clínicamente es muy similar a una fractura pero en este caso encontramos una vena dorsal no compresible,
asociado a hematoma.
5.E AVULSIÓN DE LOS VASOS DORSALES DEL PENE Y TROMBOSIS:
La rotura de los vasos dorsales del pene puede ser muy similar a una fractura de pene,
pero se diferencian en que estos no presentan la flacidez y la deformación debido a que la albugínea se encuentra intacta.
El hematoma puede ser superficial o profundo a la facia de Buck.