1.
Introducción
El diagnóstico de invaginación intestinal por ecografía o TC es muy característico y específico (imagen de “intestino dentro de intestino”).
Con relativa frecuencia,
encontramos en la práctica rutinaria invaginaciones de intestino delgado que carecen de relevancia clínica.
Este tipo de invaginaciones pueden ocurrir tanto en adultos como en niños y suelen ser transitorias y no obstructivas.
En otras ocasiones,
la invaginación es secundaria a la presencia de una masa intestinal,
que actúa como "punto de arrastre",
"punto guía" o "cabeza de invaginación" o en inglés “led point”.
Estas masas pueden ser de naturaleza benigna (p.e lipomas) o,
menos frecuentemente,
maligna (metástasis,
etc.).
Ante una invaginación de intestino delgado,
debemos buscar un posible punto de arrastre.
Identificar este último,
cuando existe,
no siempre es fácil aunque hay signos radiológicos que nos deben poner en alerta y que debemos conocer.
2.
Fisiopatología de la invaginación de intestino delgado
La invaginación es la introducción de un asa de intestino (intussusceptum) con su meso en la luz un asa contigua de intestino (intussuscipiens) a causa del peristaltismo.
Las lesiones intraluminales polipoideas tienen una gran tendencia a causar invaginaciones a causa del empuje que hace el peristaltismo,
de la lesión (punto de arrastre).
Aunque no está claro el mecanismo exacto que precipita la invaginación,
especialmente cuando no hay punto de arrastre,
se ha achacado la causa a contracciones peristálticas disritmicas.
En la Fig. 1 se representa gráficamente una invaginación intestinal con sus partes: intussuscipiens (asa en la que se introduce otra),
intussusceptum (asa que se introduce en otra),
mesenterio y vasos mesentéricos del intussusceptun y punto de arrastre de invaginación (no siempre presente).
Las invaginaciones se clasifican de acuerdo con la localización (enteroentéricas,
ileocólicas,
ileocecales o colocólicas),
su causa (benigna,
maligna o idiopática) y además se pueden clasificar en función de si está o no presente un punto de arrastre de invaginación.
Las invaginaciones sin punto de arrastre suelen ser transitorias,
es decir que se resuelven espontáneamente,
no suelen causar obstrucción intestinal y no suelen requerir tratamiento.
Por el contrario las invaginaciones con punto de arrastre suelen ser persistentes o recurrentes (pueden a veces ser transitorias),
provocan frecuentemente obstrucción intestinal y suelen requerir tratamiento quirúrgico.
La invaginación duodenoyeyunal es rara por la fijación de una gran parte del duodeno que previene la invaginación.
El lipoma,
adenoma,
pólipo hamartomatoso y ulceras malignas de duodeno se han descrito como puntos de arrastre de invaginación duodenoyeyunal.
3.
Diagnóstico por ecografía
En la ecografía la imagen de múltiples anillos concéntricos de la invaginación en sección transversal es prácticamente patognomónica (Fig. 2).
La imagen de “horca de heno” de la sección longitudinal no aporta tanta fiabilidad (Fig. 3 y Fig. 4).
El aspecto ecográfico puede variar según el tipo de transductor.
Así con uno sectorial de 5 MHz la invaginación es en su sección longitudinal una masa ovalada hipoecoica con ecos centrales brillantes -signo de seudoriñon- (Fig. 5) y en la sección transversal aparece como una rosquilla hipoecoica o diana.
Con un transductor de matriz lineal de mayor frecuencia se ven múltiples capas o anillos: la pared externa,
la pared intestinal edematosa (hipoecoica) del intussusceptum,
el mesenterio como un área excéntrica y ecogénica o incluso ganglios linfáticos o el punto de arrastre de invaginación (p.e.
un lipoma como un foco de aumento de ecogenicidad).
Se puede ver si lo hay,
líquido anecoico atrapado en la invaginación.
Asimismo,
puede haber alguna pequeña cantidad de líquido peritoneal (más cantidad si hay perforación).
En el caso de invaginaciones transitorias de intestino delgado,
frecuentes en pacientes con hiperperistaltismo,
la imagen suele ser de menos diámetro que en las invaginaciones ileocólicas y no suele haber edema significativo en las asas invaginadas y por tanto el rodete periférico de la invaginación es más delgado y más ecogénico.
Se suelen localizar más centralmente en el abdomen,
el paciente suele estar asintomático y se puede llegar a observar por eco la resolución espontánea.
4.
Diagnóstico por TC
a.
Invaginaciones sin punto de arrastre:
Son más comunes que las que tienen punto de arrastre,
suelen ser asintomáticas y se diagnostican como hallazgos incidentales en TC.
En ocasiones pueden manifestarse por un dolor abdominal vago y generalmente no provocan obstrucción intestinal.
En TC aparecen como una imagen de diana.
Se pueden visualizar en TC las paredes entrante y receptora,
la grasa y vasos mesentéricos y el espacio intraluminal (Fig. 6)
La imagen de asa dentro de asa con o sin vasos o grasa mesentérica es patognomónica de invaginación.
Las invaginaciones sin punto de arrastre suelen tener un menor diámetro y son mas cortas que las que sí la tienen.
El cómo hacer el seguimiento de las invaginaciones transitorias idiopáticas todavía no se ha definido claramente.
b.
Invaginaciones con punto de arrastre:
Las invaginaciones con punto de arrastre se pueden manifestar con dolor abdominal agudo y vómitos,
lo que sugiere obstrucción intestinal.
También puede haber síntomas similares a un proceso neoplásico (estreñimiento,
pérdida de peso,
melenas o masa abdominal).
Características que determinan la apariencia radiológica de una invaginación:
-La presencia de un punto de arrastre y la configuración del mismo (Fig. 7)
-El grado de edema de pared (Fig. 8)
-La cantidad de grasa mesentérica invaginada (Fig. 9)
Si hay edema de pared,
las asas engrosadas pueden hacer difícil distinguir la masa que hace de punto de arrastre del componente inflamatorio.
Una invaginación con punto de arrastre aparece como una masa anormal con forma de diana,
con el diámetro transversal mayor que el de un asa normal y se puede asociar de imagen de obstrucción con dilatación anterógrada.
La identificación de la masa que hace de punto de arrastre no siempre es fácil,
sin embargo una masa vista en TC puede ser indicador seguro de invaginación con punto de arrastre.
La identificación de los componentes de la invaginación no obstante,
puede ser complicado por la apariencia compleja de las paredes edematosas y la masa que hace de punto de arrastre (Fig. 10 y Fig. 11).
5.
Causas de invaginación de intestino delgado en pediatría
Tradicionalmente la invaginación de intestino delgado se ha diagnosticado mucho menos frecuentemente y habitualmente en relación con un punto de arrastre de invaginación o después de cirugías.
La sensibilidad por ecografía (76,%) es menor que en la invaginación ilecólica (98-100%) y no suelen susceptibles de reducción hidrostática o neumática (REF Bibliografía Nº5).
Por ello,
y dado que pueden provocar obstrucción intestinal o compromiso vascular mesentérico,
es necesario un diagnóstico y tratamiento (habitualmente quirúrgico) tempranos.
Sin embargo,
de modo mas reciente,
probablemente por la mejor técnica y resolución tanto de la ecografía como del TC, se descubren también muchas invaginaciones de intestino delgado que se reducen espontáneamente sin ninguna intervención y suelen ser de carácter idiopático.
En general,
la invaginación de intestino delgado ocurre en niños mayores (4 años de media) que los que tienen invaginaciones de colon (habitualmente menores de 2 años).
Se encuentra de modo más frecuente en el hemiabdomen izquierdo.
La triada característica (dolor abdominal,
masa palpable y heces en jalea de grosella) no suele encontrarse,
habiendo sólo síntomas gastrointestinales inespecíficos o incluso ausencia de síntomas,
por lo que el diagnóstico clínico es difícil.
Se especula como factores que predisponen a los niños a esta patología el engrosamiento de la pared intestinal,
la motilidad anormal gastrointestinal y las adherencias por lesiones previas al intestino.
En invaginaciones en neonatos o en mayores de cuatro años debe sospecharse la presencia de unpunto de arrastre.
Estas suelen ser pólipos,
divertículos de Meckel o un linfoma.
También se puede ver en niños mayores con fibrosis quística (REF Bibliografía Nº8).
6.
Causas de invaginación de intestino delgado en adultos
a.
Invaginaciones sin punto de arrastre:
La invaginación de intestino delgado sin punto de arrastre es mas frecuente que la invaginación con punto de arrastre,
siendo en muchas ocasiones un hallazgo incidental (Fig. 12 y Fig. 13).
Su origen pueden estar en desordenes en la motilidad intestinal o en la presencia de bridas o adherencias postquirúrgicas.
Las invaginaciones múltiples y recurrentes y autolimitadas pueden verse en pacientes celíacos.
También son frecuentes cerca y alrededor de las sondas de alimentación por yeyunostomía.
b.
Invaginaciones con punto de arrastre
El punto de arrastre en las invaginaciones de intestino delgado puede tener origen en patología benigna (más frecuentemente) o a patología neoplásica o maligna.
- Causas benignas:
I.
Tumores benignos
Lipoma: Se producen con mayor frecuencia en el duodeno y el íleon,
pueden ser sésiles o pedunculados se diagnostican fácilmente por su densidad grasa.
Suelen ser asintomáticos casi siempre,
excepto en los casos que causan dolor abdominal por provocar invaginaciones (Fig. 14).
Tumor del estroma gastrointestinal (GIST): Es el tumor benigno más frecuente del intestino delgado.
Puede llegar en ocasiones a malignizar.
Los que se ubican en intestino delgado tienden a ser más agresivos que los del estómago.
En TC suelen ser redondeados,
con captación heterogénea y áreas centrales de necrosis.
Los de menor tamaño pueden ser más homogéneos.
Suelen ser exofíticos pudiendo parecer intraparietales o parecer una lesión polipoidea intraluminal.
Polipo adenomatoso: son otros posibles tumores benignos causantes de invaginaciones.
II.
Lesiones congénitas
Divertículo de Meckel: Es la anomalía congénita más frecuente del tracto gastrointestinal (2-3% de la población).
Las complicaciones que suele provocar son hemorragia,
obstrucción de delgado y diverticulitis.
Un divertículo de Meckel puede invaginarse haciendo de punto de arrastre de una invaginación ileoileal or ileocólica.
La imagen típica en TC es una zona central de atenuación grasa rodeada por un collar de tejido de suave atenuación.
Quistes de duplicación: Son raros y aparecen como estructuras quísticas en la pared intestinal.
Malformación venosa: En el tracto intestinal se puede manifestar con sangrado,
anemia o si forma una masa con invaginación.
La ubicación más frecuente es el ciego,
seguido del colon dcho.
Y del yeyuno.
En pacientes jóvenes las malformaciones tienden a estar en ubicaciones atípicas como el intestino delgado.
III.
Otras lesiones
Pólipo fibroide inflamatorio: Es una lesión rara en intestino delgado.
Es un pseudotumor inflamatorio o tumor miofibroblástico que ocurre más frecuentemente en el estómago pero que se puede hallar en todo el tracto gastrointestinal.
Puede causar sangrado gastrointestinal y obstrucción mecánica y más raramente invaginación.
- Causas malignas
I.
Metástasis
Son causa más frecuente de invaginación que los tumores malignos primarios.
Pueden tener origen en distintos primarios como pulmón (Fig. 10 y Fig. 11),
mama,
melanoma,
osteosarcoma y linfoma.
II.
Tumores primarios malignos
Lesiones malignas primarias que causan invaginaciones de intestino delgado son el adenocarcinoma,
el GIST maligno y linfoma.
Adenocarcinoma: es el tumor primario maligno más común del duodeno,
pero es raro en el resto del intestino delgado.
En la TC pueden aparecer como una masa polipoidea luminal (Fig. 15, Fig. 16 y Fig. 17) o como una estenosis anular con engrosamiento parietal.
Generalmente producen obstrucción.
GIST maligno: analizados entre las causas no malignas de invaginación.
Este apartado hace referencia al pequeño porcentaje que maligniza.
Linfoma primario: Supone el 20-40% de todos los tumores malignos del intestino delgado.
Suele manifestarse con dolor abdominal,
perdida de peso,
obstrucción o abdomen agudo.
Dos terceras partes suelen ser de células B,
siendo de células T el resto.
La mayoría de los linfomas de células T se manifiestan con placas ulceradas o estenosis en el intestino delgado proximal,
mientras que los de células B suelen ser masas anulares o polipoideas que se ubican en el íleon distal y terminal. La TC se usa cada vez más para la valoración de estos pacientes.
Hallazgos de linfadenopatías regionales o mesentéricas asociadas a una masa intestinal pueden ayudar en el diagnóstico.
En ocasiones si el engrosamiento de pared es leve o las adenopatías son pequeñas puede ser difícil identificarlo como causa de invaginación.
7.
Signos radiológicos que orientan el manejo de una invaginación de intestino delgado
Las invaginaciones clínicamente significativas son las que tienen un punto de arrastre neoplásico y/o las que dan lugar a obstrucción.
El criterio más importante para distinguir entre invaginación de intestino delgado benigna y complicada es la dimensión del asa invaginada.
Así,
las transitorias suelen tener un diámetro menor (menos de 2,5cm) que las que precisan tratamiento quirúrgico (promedio de 2,9cm variando entre 2-4,3cm) (REF Bibliografía Nº5).
La lesión también se hace mayor a medida que se edematizan las paredes del asa.
También contribuye a aumentar el tamaño la presencia de la masa que actúa como punto de arrastre.
Por otro lado,
las invaginaciones transitorias suelen contener menos grasa mesentérica,
ganglios o vasos mesentéricos,
probablemente por la menor longitud del segmento invaginado.
De hecho,
la longitud de la invaginación es un factor fundamental para distinguir las invaginaciones transitorias (menor de 3,5cm) de las que requieren tratamiento quirúrgico.
La movilidad de las asas invaginadas en la ecografía sugiere invaginación transitoria.
Por el contrario,
la presencia de obstrucción,
líquido libre intraperitoneal o líquido atrapado entre las asas invaginadas sugieren la necesidad de tratamiento quirúrgico.
Así,
si los hallazgos ecográficos sugieren una típica invaginación benigna,
el paciente puede ser tratado de modo conservador,
haciendo monitorización clínica y por imagen para confirmar la reducción espontánea.
En caso necesario se puede complementar el diagnóstico mediante la TC.
Resumiendo,
los hallazgos típicos de una invaginación enteroentérica sin punto de arrastre son
-Pequeño diámetro de la invaginación (menos de 2,5 cm) y ausencia de dilatación proximal u obstrucción.
-Segmento invaginado corto (menos de 3,5cm)
-Motilidad peristáltica del asa
-Ausencia de lesión o masa que ejerza de punto de arrastre
En estos casos se podrá hacer un tratamiento conservador monitorizado.
En caso de alteración de los parámetros de imagen o deterioro clínico,
se considerará el tratamiento quirúrgico.