La disfunción del olfato puede generalmente clasificarse en:
- Trastorno de conducción: cuando existe un problema en el acceso de las sustancias olorosas a los receptores olfativos.
- Trastornos neurosensoriales periféricos: cuando existe un daño en los receptores a nivel de la mucosa nasal.
- Trastornos centrales: la lesión se produce a nivel del bulbo,
tracto,
lóbulo frontal,
núcleo septal amígdala o lóbulo temporal.
Desde un punto de vista anatómico y de la neuroimagen podemos agruparlos en dos tipos principales:
-Periféricos : alteraciones del tracto naso sinusal
-Centrales: Alteraciones intracraneales.
Es importante correlacionar el déficit de olfacción con los cambios anatómicos o patológicos asociados.
Desafortunadamente lo test clínicos y electrofisiológicos de olfacción, no son capaces de identificar la causa especifica del trastorno.
A pesar del gran desarrollo de las técnicas de neuroimagen en las últimas décadas existen pocas referencias en la literatura radiológica respecto al estudio de esta patología.
ANATOMIA Y FISIOLOGIA BASICA DEL SISTEMA OLFATORIO
La vía olfatoria puede dividirse en tres segmentos básicos : el epitelio olfativo,
el segmento transetmoidal y los segmentos intracraneales.
(figuras 1 y 2)
a.- Epitelio nasal: La neurona olfativa primaria es una célula receptora bipolar situada en el epitelio columnar estratificado que recubre unos 2cm cuadrados sobre el techo de la cavidad nasal ,
extendiéndose sobre el tabique y la pared lateral incluidos los cornetas superiores.( figura3)
Las glandulas olfatorias (glándulas de Bowman) segregan moco que solubiliza las moléculas aromáticas.
b.- Segmento transetmoidal : Las prolongaciones centrales de las células bipolares ( fibras olfatorias) son los nervios olfatorios verdaderos atraviesan la lámina cribiforme para establecer sinapsis en el bulbo olfatorio.
c.- Vías intracraneales:
C1.- Bulbo y cintilla o tracto olfatorio ( BO,
TO) (figura 4):Aunque históricamente se han denominado nervio olfatorio son extensiones de encéfalo y no nervios.
El BO es un engrosamiento del segmento rostral del tracto olfatorio,
se encuentra en estrecha aposición a la lámina cribosa
En los glomérulos del bulbo olfatorio,
los nervios olfatorios hacen sinapsis con las dendritas de las células mitrales y células en penacho (segunda neurona de la vía olfativa),
los axones de estas células forman el tracto olfatorio que discurre por debajo del gyrus rectus en el surco olfatorio de los lóbulos frontales.
El BO también recibe axones del TO contralateral a través de la comisura anterior .
El TO olfatorio se divide en estrías medial,
intermedia y lateral en la sustancia perforada anterior (trígono olfatorio) la mayoría de las fibras se proyectan en estas dos últimas.
C2 .- Áreas corticales (figuras 5 y 6):
- Las fibras de la estría olfatoria se proyectan hasta el área prepiriforme y la amígdala ( corteza olfatoria primaria).
- Las de la estría medial en el área parolfatoria de Broca,
por delante de la circunvolución subcallosa.
Algunas a través de la comisura anterior van al BO contralateral.
- Estría intermedia: conecta con el área entorrinal de la circunvolución parahipocampica (área 34,28),
corteza insular y corteza orbitofrontal
El sistema olfatorio no solo es un perceptor de olores sino que también activa y sensibiliza otros sistemas neuronales que son el sustrato de respuestas emocionales y conducta.
Asimismo a través del haz prosencefálico medial conecta con núcleos hipotalámicos y tronco del encéfalo (formación reticular,núcleos salivatorios y núcleo del nervio vago)
TECNICAS DE IMAGEN
Aunque,
evidentemente el diagnóstico por imagen no es equivalente al diagnóstico histológico,
la neuroimagen aporta información anatómica tanto en el estudio de alta resolución con TC como en la resonancia magnética que permiten no sólo detectar lesiones que justifique la clínica sino también sugerir diagnósticos diferenciales.
Radiografía simple
Aunque ha sido durante mucho tiempo el método standard de diagnosticar la patología inflamatoria naso sinusal,
ha sido ampliamente reemplazada por la TAC.
Hoy en día no tienen prácticamente ningún papel en el diagnóstico de la disfunción olfativa
Tomografía computarizada (TC)
La TC de alta resolución es la herramienta con mejor relación coste/efectividad en la valoración de la patología inflamatoria naso sinusal.
Sin embargo aunque puede aportar e información en algunos casos de trastornos centrales de la olfacción debido a su menor resolución de contraste es inferior claramente a la resonancia magnética en la valoración de las estructuras la vía olfatoria intracraneal
Resonancia magnética (RM)
Aunque juega un papel complementario con la TC en la valoración de patología inflamatoria y fundamentalmente tumoral del tracto naso sinusal ,
es indudablemente la técnica de elección si se pretende directamente visualizar los bulbos olfatorios,
tractos olfativos y causas intracraneales de la disfunción olfatoria dada su mejor discriminación de contraste en los tejidos blandos.
El protocolo de exploración debe incluir una secuencia coronal perpendicular al suelo de la fosa craneal anterior,
potenciada en T2 con un espesor máximo de 3mm y una secuencia volumétrica 3D potenciada en T1 .
Generalmente se realiza una valoración cualitativa del bulbo,
cintilla olfatoria y región frontal basal utilizando una escala de 0 (normales) 1,2,3( mínima ,
moderada y severa pérdida de volumen) y 4 (ausencia o agenesia).
También se mide la profundidad del surco olfatorio y se valoran el resto de las regiones cerebrales implicadas.
HALLAZGOS RADIOLOGICOS EN LA ANOSMIA CONGENITA
Se dice que un paciente tiene anosmia congénita cuando no tiene recuerdo de sensación olfativa desde la etapa de niñez más temprana.
La anosmia de presentación temprana puede ser secundaria a varias causas como infección viral,
traumatismos atresia coanal etc.
La anosmia congénita puede dividirse en anosmias asociadas a anomalías cromosómicas ( síndrome de Kallmann ,
Klinefelter….) o sin asociar otras alteraciones,
estas últimas son las más frecuentes y sin embargo han sido menos tratadas en la literatura.
A los pacientes con sospecha de anosmia congénita se les debe realizar:
- Historia clínica exhaustiva excluyendo la posibilidad de traumatismo infección etc.
-Fibroscopia nasal para descartar causa obstructiva o inflamatoria.
- Test de olfacción: Para la exploración del olfato en nuestro hospital utilizamos el BAST 24 que consta de 24 sustancias olorosas para la detección,
identificación y elección forzada (20 para el I Par craneal y 4 para el V Par craneal) ,
junto con una ampliación al estudio del gusto,
lo que ayuda a descartar falsas alteraciones del sabor.
Todos los pacientes con anosmia congénita mostraron falta de respuesta ante los estímulos odoríferos siendo la exploración del gusto normal en todos ellos.
- Estudio de imagen con RM: La cuestión central en la evaluación con imagen de los pacientes con anosmia congénita es la presencia o ausencia de las estructuras que forman parte del sistema olfatorio.
El hallazgo más frecuente es la ausencia de bulbo olfatorio ( 84% en las series de la literatura)que nosotros encontramos en todos nuestros pacientes.
Seguido de la hipoplasia de bulbo y la ausencia o hipoplasia de cintilla olfatoria.
Existen amplios estudios en controles y ninguno muestra estos hallazgos.
( figuras7,8)
En la práctica clínica diaria la valoración de estas estructuras es cualitativa puesto que la medición o volumetría del BO y TO tiene un valor diagnóstico limitado en pacientes individuales.
Se propone la medición de la profundidad del surco olfatorio en el plano tangente posterior al globo ocular como valor cuantitativo útil en la discriminación de pacientes anósmicos (figura9).
Por estudios embriológicos sabemos que la profundidad del surco olfatorio está ligada al desarrollo de las proyecciones desde el BO y TO hacia el cortex.
Los pacientes con olfacción normal nin guno tiene un surco con una profundidad inferior a 8mm ,
se propone este valor como punto de corte(figura 10)
Otro hallazgo frecuente es la presencia de hipoplasia de la circunvolución recta y aplanamiento de la fóvea etmoidalis de la la fosa craneal anterior.(figura11)
Desde el punto de vista terapéutico hay poco que ofrecer al paciente con anosmia congénita por lo que la RM puede responder las preguntas acerca de la imposibilidad de recuperación olfativa con el consiguiente ahorro de tiempo y recursos en posibles alternativas terapéuticas.
La RM también tiene un papel fundamental en la realización de diagnósticos alternativos de disfunción olfativa (meningioma de lámina cribiforme,
lesiones por traumáticas,
colecciones extaxiales ,
masas nasosinusales etc) (figura12).