TIPOS DE PRÓTESIS.
Existen gran variedad de prótesis mamarias en el mercado según el número de luces que tienen,
el tipo de contenido y de cubiertas.
Las más frecuentes están formadas por una envoltura de silicona o siloxano rellena de gel de silicona o de suero salino o por una combinación de las dos (prótesis de silicona dentro de otra de salino).
Las prótesis de salino disponen de una válvula para ajustar el volumen,
esta válvula es palpable y detectable por técnicas de imagen.
- Prótesis de silicona con luz única.
Mamografía: prótesis de morfología ovalada,
superficie lisa,
radiodensa y homogénea. Imagen nº 1 Ecografía: prótesis bien delimitada,
de morfología ovalada o lobulada,
superficie lisa y contenido anecógenico (en ocasiones con reverberaciones paralelas a la superficie que desaparecen desplazando la zona focal más distalmente (no confundir con rotura protésica).
Imagen nº 2 RM de mama: Prótesis de morfología ovalada o lobulada,
hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 y STIR.
La secuencia T2 permite valorar la cubierta hipointensa.
En las secuencias de supresión grasa se suprime por un lado la silicona ("silicona negra") y por el otro el espectro del agua (“silicona blanca”).
Una pequeña cantidad de líquido en torno al implante puede ser reactivo y sin significado patológico.
Imagen nº 3
- Prótesis salinas.
Mamografía: prótesis de morfología ovalada,
superficie lisa y menos radiodensa que presenta una cubierta de silicona relativamente hiperdensa.
Se identifica la válvula (de mayor densidad).
Imágenes nº 4,
6a y 6b Ecografía: prótesis bien delimitada,
morfología ovalada o lobulada,
superficie lisa y contenido anecogénico identificando la válvula en la cubierta.
Imagen nº 5 RM de mama: prótesis con señal igual al agua con un parche en la cubierta.
Se pueden observar pliegues en la superficie por un llenado incompleto del implante.
Puede observarse igualmente una pequeña cantidad de liquido alrededor del implante como un hallazgo normal.
Imagen nº 6c
LOCALIZACIÓN DE LA PRÓTESIS.
- Posicionamiento retroglandular: profundo al tejido glandular,
delante del músculo pectoral mayor.
Imagen nº 7
- Posicionamiento retropectoral: profundo al músculo pectoral mayor.
Imágenes nº 1,
2b y 8
Una vez colocada la prótesis se desarrolla tejido fibroso alrededor del implante como respuesta fisiológica normal,
este proceso se llama encapsulación.
La cápsula fibrosa normal se puede observar en mamografía como una línea hiperdensa que rodea la prótesis; en ecografía como una línea hipoecogénica que rodea la prótesis y en RM como una línea hipointensa en todas las secuencias con un realce lento progresivo si se administra contraste endovenoso.
Imágenes nº 9,
10 y 13
COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS INMEDIATAS O PRECOCES.
Las complicaciones postquirúrgicas inmediatas son la aparición de seroma,
hematoma e infección.
Sus manifestaciones radiológicas son:
En mamografía: aumento de densidad alrededor de la prótesis mamaria.
Imágenes nº 11a,
12a y 12b
En ecografía:
-Seroma: colección anecogénica rodeando la prótesis.
Imagen nº 11b
-Hematoma: colección heterogénea y multiseptada.
Imagen nº 13
-Infección: colección hipo/anecogénica rodeando la prótesis,
asociada a engrosamiento de la cápsula fibrosa y,
en ocasiones,
a signos inflamatorios en el parénquima mamario adyacente.
Imágenes nº 12c,
12d y 12e
En RM: la presencia de líquido periprotésico en gran cantidad permite sospechar cualquiera de estas tres complicaciones precoces.
Imagen nº 11c,
11d.
COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS TARDÍAS.
- CONTRACTURA CAPSULAR: contracción de la cápsula fibrosa alrededor del implante.
Se puede ver en cualquier momento tras la cirugía,
pero es más frecuente en los primeros meses post-operatorios.
Es más frecuente en implantes de silicona de superficie lisa y en la localización retroglandular.
Fundamentalmente es de diagnóstico clínico: prótesis de morfología esférica y fija,
mama deformada,
dolorosa e inflamada.
Hallazgos radiológicos: cambios en la forma de la prótesis (redondeada,
irregular,
con pliegues o rectificaciones del contorno),
engrosamiento de la cápsula fibrosa (más evidente en ecografía) y presencia de calcificaciones periprotésicas aunque este hallazgo también está presenta en prótesis sin contractura capsular.
Imágenes nº 14 y 15
- ROTURA PROTESICA: El riesgo de rotura está directamente relacionado con la edad del implante (edad media de los implantes de silicona de 10.8 años) e inversamente relacionado con el grosor de la envoltura.
Tipos:
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Rotura de la cubierta de silicona de los implantes salinos: descompresión rápida del implante,
diagnóstico clínico.
En técnicas de imagen se observan la cubierta de silicona colapsada,
arrugada y plegada.
Imagen nº 16
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Rotura intracapsular de prótesis de silicona: la silicona fuera de la cubierta del implante queda contenida dentro de la cápsula fibrosa.
Es la más frecuente (77-89%).
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Rotura extracapsular de prótesis de silicona: la silicona se desplaza fuera de la cápsula fibrosa al parénquima mamario adyacente,
a lo largo del músculo pectoral mayor y/o en los ganglios axilares.
Se puede presentar como colecciones globulares redondeadas u ovoideas de silicona libre,
granulomas o áreas de fibrosis.
HALLAZGOS MAMOGRAFICOS: Una rotura intracapsular se puede sospechar cuando se observa un abombamiento del contorno o pliegues en la superficie protésica.
Imágenes nº 17 y 23a Hay que hacer el diagnóstico diferencial con la herniación protésica (debilidad de la cápsula fibrosa que produce una lobulación del contorno,
con la cubierta intacta) y con pliegues radiales normales causados por una envoltura redundante bajo la cápsula fibrosa o los tejidos moldeados.
Imágenes nº 18 y 19 En la rotura extracapsular se observa silicona radioopaca por fuera de la cápsula de la prótesis.
Imágenes nº 20 y 21b
HALLAZGOS ECOGRAFICOS: presenta una sensibilidad del 50-77% y una especificidad del 55-84% para el diagnóstico de rotura protésica.
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Rotura intracapsular: se pueden observan múltiples líneas atravesando el interior de la prótesis (signo de la escalera de mano),
contenido hiperecogénico en el interior de la prótesis (hallazgo que se observa en prótesis íntegras también) y pequeños acúmulos de silicona iso- o hipeerecogénicos entre la cubierta de la prótesis y la cápsula fibrosa.
Además,
la prótesis rota es compresible y al aplicar presión con el transductor se empuja el gel de silicona extravasado hacia la periferia,
haciéndose más evidente.
Imágenes nº 22 y 23b
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Rotura extracapsular: se observa la presencia de silicona libre en el parénquima mamario o en ganglios axilares.
Si es un conglomerado grande se observa hipo- o anecogénico (similar a pequeños quistes rodeados por ruido ecogénico).
Imagen nº 21c Con mayor frecuencia se observa un nódulo hiperecogénico,
bien delimitado anteriormente y con ruido/reverberación sónica posterior (sombra hiperecogénica): signo de la tormenta de nieve.
Imágenes nº 21d y 21e
HALLAZGOS POR RM: sensibilidad del 72-94% y especificidad del 85-100% para el diagnóstico de rotura protésica.
Si bien es la prueba de elección para el diagnóstico de rotura intracapsular,
no está comprobado que supere a la mamografía o a la ecografía en la detección de silicona libre o residual.
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Rotura intracapsular: Signo de lingüini o de la línea ondulante (colapso en distintos grados de la cubierta en el gel de silicona contenido por la cápsula fibrosa,
observándose múltiples líneas hipointensas curvilíneas) Imagen nº 24; signos de la lágrima,
de la cerradura o del nudo corredizo (presencia de silicona externa a la cubierta,
dentro de pliegues de la misma) Imagen nº 25a; y signo de la línea subcapsular (colapso mínimo,
silicona dentro de una mínima separación entre la cubierta y la cápsula).
Imagen nº 23c
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Rotura extracapsular: presencia de silicona libre separada de la prótesis,
hipo- o isointensa en T1,
hiperintensa en T2 y en secuencia con supresión grasa y del agua ("silicona blanca") e hipointensa en secuencia de supresión grasa y de la silicona ("silicona negra").
Los granulomas de silicona pueden presentar realce similar al cáncer de mama,
siendo difícil el diagnóstico diferencial,
precisándose a veces biopsia.
Imagen nº 26
- TRASUDACIÓN DE SILICONA LIBRE: En ocasiones se produce una trasudación de partículas microcóspicas de silicona libre con la cápsula íntegra,
conocida como “hemorragia de gel”.
Se observan quistes de silicona en el tejido próximo a la prótesis,
presencia de silicona libre en los ganglios axilares o formación de granulomas en la mama,
sin demostrarse en los estudios o tras la explantación rotura de la cubierta de la prótesis.
Imagen nº 27
- SECUELAS DE LA FUGA DE SILICONA: Cuando se ha producido rotura protésica,
incluso después de haberse realizado la explantación de la prótesis,
se puede seguir observando quistes de silicona libre o granulomas en la mama,
fibrosis secundaria o migración de la silicona a pared torácica,
ganglios axilares e incluso a distancia (brazo,
pared abdominal,…).