1) Catéteres torácicos y reservorios.
Los catéteres torácicos y port-a-caths (CR) juegan un papel muy importante en el manejo de pacientes oncológicos que con frecuencia necesitan hemoderivados,
quimioterapia y otros fármacos intravenosos.
Además,
en muchos casos la trombosis producida por estos catéteres pasa desapercibida,
a pesar de que su incidencia puede llegar hasta un 12 %.
TCMD respresenta el método de imagen principal en el seguimiento de pacientes oncológicos.
VH es útil en el diagnóstico de complicaciones relacionadas con catéteres como la malposición,
perforación de vasos o trombosis venosa.
Los catéteres no son identificados correctamente con TCMD con contraste cuando se utiliza la ventana de mediastino o de pulmón.
La ventana ideal para identificar los catéteres es la VH Fig. 1 .
La localización ideal de la punta de un catéter es en la unión del ventrículo derecho con la vena cava superior o en el tercio inferior de la vena cava superior.
La malposición del catéter puede conllevar a un mal funcionamiento o a trombosis.
(Fig. 2 ).
La VH ayuda a su identificación y permite corregir precozmente su localización.
Si la punta del catéter alcanza la aurícula derecha puede causar arritmias e incluso taponamiento pericárdico iatrogénico ( Fig. 3 ).
En imágenes axiales con la VH,
se observa el catéter como un punto único dentro del vaso.
La ruptura o un bucle en el catéter se verá como dos puntos.
(Fig. 4 ).
Un catéter mal colocado puede localizarse en la vena yugular interna,
en la subclavia contralateral,
en la vena braquicefálica,
o en la vena ácigos ( Fig. 5 ).
Las localizaciónes más comunes de un catéter malposicionado son la vena subclavia contralateral o la vena yugular.
Perforación de grandes vasos
Es una complicación rara (1%) que ocasiona hemotórax o hematoma mediastínico.
Si no se detecta puede ser mortal.
Un catéter malposicionado en las venas tiroideas inferiores puede simular perforación ( Fig. 6 ).
La incidencia de tromboembolismo pulmonar relacionado con catéteres puede alcanzar hasta un 12 % (1).
Si se observa un trombo asociado
a catéteres en las imágenes de TCMD con VH,
debemos deescartar tromboembolismopulmonar con la “ventana vascular”.
Fig. 7 .
2) Embolismos pulmonares densos
El embolismo pulmonar es una patología frecuente para la cual TCMD juega un papel muy importante en su detección.
Ocacionalmente,
en estudios TCMD,
se pueden encontrar opacidades lineares densas y ramificadas dentro de los vasos pulmonares.
Estas representan embolos densos (ED) dentro de las arterias pumonares.
La VH mejora su detección.
(1)
Esto puede ocurrir en pacientes oncológicos que son sometidos a tratamientos específicos o procedimientos intervencionistas,
como émbolos de cemento de vertebroplastias,
migración de catéteres o coils después de procedimientos de embolización,
o émbolos de semillas radioactivas en pacientes tratados con braquiterapia intersticial para cáncer de próstata,
pulmón o hígado.
Los ED no suelen tener repercusión clínica pero puede ser fatal si es masivo o cuando los pacientes tienen una función cardiopulmonar comprometida.
(2,3).
Estar familiarizado con su apariencia en MDCT con VH y conocer el buen pronóstico clínico de estos pacientes,
evitará estudios de imagen innecesarios.
Las fracturas por compresión causan dolor torácico en pacientes oncológicos.
La vertebroplastia (VP) es una técnica útil para aliviar este tipo de dolor.
Se inyecta cemento mezclado con sulfato de bario dentro del cuerpo vertebral,
restaurando así su altura ( Fig. 8 ) (4,5).
A través de las venas perivertebrales,
un poco cemento puede alcanzar la vena cava ocasionando EPD (2).
La identificación de EPD en estudios TCMD es más fácil si se utiliza la VH y cuando se comparan los estudios actuales con los previos ( Fig. 9 )
Las reconstrucciones MPR y MIP con VH facilitan la detección de embolismos por cemento ( Fig. 10 ).
La braquiterapia intersticial permanente consiste en tratar lesiones neoplásicas implantando semillas de material radioactivo dentro del tumor ( Fig. 11 ) (6,7).
Las semillas pueden migrar a las arterias pulmonares.
Aparecerán como embolismos densos en el interior de las arterias pulmonares,
que se hacen evidentes al utilizar la VH.
En un paciente con migración de semillas,
con el tiempo no se suele producir ninguna alteracion en el área de pulmón adyacente a la semilla. Fig. 12 Fig. 13 (8).
La VH ayuda a identificar semillas en sitios inesperados.
Esto ayudó al autor a diagnosticar un caso de desaparición del lóbulo de la ácigos (vanising azygos lobe) (9) y localizar la semilla dentro de la cavidad pleural,
apareciendo como toracolitos (10) ( Fig. 14 ).
3) Lesiones óseas con captación en el PET-CT
En pacientes oncológicos podemos observar captación de FDG en el PET-TC en una amplia variedad de lesiones óseas benignas.
Las imágenes de TCMD con VH proporcionan una información adicional que evita procedimientos innecesarios.
Entre los ejemplos podemos destacar fracturas benignas,
procedimientos quirúrgicos o intervencionistas,
enfermedad de Paget,
hernias de Schmorl,
hemangiomas vertebrales agresivos o cambios en la columna post-quimioterapia en pacientes con leucemia.
En las fracturas agudas benignas podemos observar un aumento leve-moderado de captación.
La parte de TCMD con VH del PET-CT proporciona una información que puede ser relevante en el diagnóstico diferencial de fracturas benignas frente a malignas (11) ( Fig. 15 ).
En la enfermedad de Paget podemos visualizar una actividad metabólica leve en el F-18 FDG PET / CT.
Las imágenes de TCMD con VH son casi patognomónicas.
La VH nos permite diferenciarlas fácilmente de las metástasis osteoblásticas ( Fig. 16 )(12).
Las hernias de Schmorl (HS) suelen ser asintomáticas pero pueden producir dolor de espalda.
La incidencia de las HS varía de 20 a 70%.
Su identificación en la CT con VH es típica.
Pueden estar asociadas a una reacción inflamatoria local,
responsable de leve-moderada captación de 18-FDG (Fig. 17 ) (13).
Los cambios óseos post-quirúrgicos pueden producir captación de 18-FDG en el PET-TC (Fig.).
Las imágenes de TC con VH los caracterizarán (Fig. 18 ) (14).
En pacientes tratados por leucemia podemos identificar una captación vertebral difusa de FDG en el 18-FDG PET-CT.
Ésta es secundaria al aumento de la respuesta hematopoyética relacionada con la quimioterapia.
La captación no se verá en las vértebras cuya médula ósea esté infiltrada (15) ( Fig. 19 ).
4) Resección pulmonar
La VH ayuda a los radiólogos a identificar de manera precisa la localización donde se realizó la resección de un bronquio o una vena en pacientes con cáncer de pulmón.
Los radiólogos deben buscar estas áreas con el fin de excluir una posible recidiva.
En pacientes con lobectomías,
también se puede identificar la ausencia de venas pulmonares (16).
En ocasiones,
la broncoplastia requiere de técnicas adicionales que permiten la prevención de la fístula broncopleural,
como el colgajo de músculo intercostal (CMI).
Las imágenes con VH,
en ocasiones muestran complicaciones del CMI (17).
La metastasectomía prolonga la supervivencia de los pacientes con metástasis pulmonares (18).
Esta técnica se utiliza ampliamente.
La TCMD es muy útil en la planificación de las resecciones quirúrgicas y en el seguimiento.
La VH puede ayudar en estos casos.
A.
Suturas venosas en la lobectomía.
En las lobectomías,
las venas pulmonares se secan y sujetan,
de manera que no podrán ser identificadas en las imágenes de TCMD Fig. 20
La VH facilita la identificación de las suturas en el área quirúrgica Fig. 21.
También permite distinguir la ausencia de una vena pulmonar secundaria a una lobectomía de otras causas (agenesia o drenaje venoso anómalo parcial) (19,
20) Fig. 22
B.
Suturas bronquiales.
La VH facilita la identificación de la zona de resección bronquial,
donde pueden ocurrir las recidivas. Fig. 23
C.- Colgajo del músculo intercostal.
El colgajo del músculo intercostal (CMIC) se utiliza comúnmente para las vías respiratorias y la cirugía del esófago,
permitirá fortalecer la anastomosis o el sitio de cierre.
El CMIC se recomienda para la prevención de la fístula broncopleural.
En la TC,
se observa una franja calcificada lineal delgada o de rayas paralelas con grasa central o densidad de tejidos blandos.
Esto se explica debido a que el colgajo del músculo intercostal incluye el periostio y conduce a la osificación heterotópica en aproximadamente 50% de los casos (21,22) ( Fig. 24 ).
La VH permite identificar el colgajo osificado.
D.- Metastasectomías pulmonares.
Cuando se realiza una metastectomía se puede encontrar un nódulo de mayor tamaño en el TC de seguimiento (23).
La VH permite identificar la sutura y excluir progresión. Fig. 25
5) Nódulos pulmonares calcificados y falsos nódulos pulmonares.
En los pacientes oncológicos es importante determinar si un nódulo pulmonar es o no una metástasis porque ésto modifica su estadificación (24).
En algunos pacientes oncológicos con determinados antecedentes quirúrgicos,
la VH permite excluir metástasis pulmonares.
Además,
ayuda a caracterizar nódulos pulmonares sólidos calcificados mejor que con la ventana de pulmón o la de mediastino.
Un nódulo completamente calcificado tiene una alta probabilidad de ser benigno.
Pocas metástasis calcifican (25).
Los nódulos pulmonares en un paciente oncológico pueden ser metástasis,
lo que cambia el pronóstico.
La VH de la CT permite excluir esta posibilidad en los casos en que la radiografía de tórax es dudosa.(26,27) Fig. 26