Introducción
El término de lesión submucosa aplicado a hallazgos de colonoscopia óptica,
se usa para describir efectos de masa que respeten la mucosa.
Este término incluye una gran variedad de patologías que afectan a las capas profundas de la pared rectal (submucosa y muscularis propria) o incluso,
lesiones extramurales que producen efecto de masa.
La evaluación de estas lesiones con colonoscopia óptica es limitada debido precisamente a la integridad de la mucosa.
Las técnicas de imagen complementarias (tomografía computerizada (TC),
ecografía endoscópica y resonancia magnética (RM)) ayudan a completar el estudio tras colonoscopia óptica,
permitiendo valorar por completo la pared rectal y los tejidos circundantes.
La RM gracias a su capacidad de diferenciación tisular,
contraste entre tejidos y gran resolución espacial permite realizar un buen diagnóstico diferencial y una valoración del tratamiento más adecuado.
Nosotros proponemos realizar RM para completar el diagnóstico tras la detección de una lesión submucosa por colonoscopia óptica.
Comenzaremos repasando la anatomía pélvica y el valor fundamental de la RM en el diagnóstico de adenocarcinoma rectal (el uso más extendido de la RM en la patología rectal) para familiarizarnos con sus características.
Después,
describiremos lesiones que pueden afectar a la submucosa rectal,
ejemplificando con casos de nuestra experiencia,
mostrando sus características radiológicas y poniendo de manifiesto la eficacia de la RM para su diagnóstico.
Anatomía pélvica
El recto se ha dividido clásicamente en 3 segmentos (inferior,
medio y superior) rodeados por el espacio graso mesorrectal,
circunscrito por la fascia mesorrectal.
El recto superior se localiza parcialmente intraperitoneal ya que sobrepasa la reflexión peritoneal.
La RM de alta resolución permite identificar la fascia mesorrectal (que define el plano de excisión quirúrgica en bloque del mesorrecto) como una linea fina de baja señal continúa que rodea el recto y mesorrecto (con su contenido de grasa,
vasos,
septos fibrosos y ganglio linfáticos) y se fusiona con el peritoneo en su reflexión en el recto.
(Figura 1).
La reflexión peritoneal en hombres ocurre en la unión de los tercios superiores y el tercio inferior del recto,
mientras que en las mujeres ocurre en el tercio inferior del recto (Figura 2).
Anteriormente el recto limita con el espacio rectovaginal en las mujeres,
mientras que en el varón existe un refuerzo anterior de la fascia mesorrectal (fascia de Denonvilliers) que separa el mesorrecto de la próstata periférica y las glándulas seminales.
Los músculos de la pared pélvica (piriforme,
elevador del ano,
coccígeo y obturador interno) están cubiertos de la fascia parietal que se fusiona con el periostio sacro en la línea media y se adhiere a la parte posterior del pubis.
El espacio retrorectal es un espacio anatómico milimétrico limitado anteriormente por la fascia mesorrectal y posteriormente por la fascia parietal presacra.
La fascia rectosacra es una banda de grosor variable que une el sacro a la fascia mesorrectal a la altura de la cuarta vértebra sacra.
Para determinar la anatomía de la pared rectal en RM pélvica,
las secuencias potenciadas en T2 son las que aportan más detalles (Figura 3).
Clásicamente se ha descrito la configuración normal como patrón en dos capas,
distinguiendo entre una línea hiperintensa interna (mucosa y submucosa) y una hipointesa que corresponde a la muscularis propria,
todo ello rodeado de grasa mesorrectal .
Con el uso de RM de alta resolución,
hay autores que dividen la pared rectal en tres capas en las imágenes T2: la muscularis mucosa se ve como una fina linea hipointensa inmediatamente profunda a la submucosa (más gruesa e hiperintensa) y la muscularis propria puede normalmente identificarse como dos capas diferentes,
la más interna circular y otra más externa longitudinal.
La capa muscular externa puede tener apariencia irregular interrumpida por entrada de vasos de la pared rectal.
Adenocarcinoma rectal; breve recuerdo
El adenocarcinoma se origina en la mucosa,
siendo muy accesible para la colonoscopia óptica.
Sin embargo,
ésta tiene limitaciones en evaluar el grosor completo de la lesión y la implicación exacta de otras estructuras pélvicas.
Diversos estudios han demostrado la validez de la RM para la estadificación del cáncer de recto siendo la única técnica que permite valorar el margen de resección circunferencial y la invasión venosa extramural,
parámetros en profundidad a la submucosa fundamentales para un abordaje terapéutico adecuado (Figura 4).
La RM es fundamental cuando se trata de una lesión voluminosa que infiltra todo el espesor de la pared rectal y presenta un componente perirrectal abigarrado,
donde se debe diferenciar entre adenocarcinoma con infiltración perirrectal (Figura 5) y lesión originariamente submucosa con infiltración transmural (tumor neuroendocrino por ejemplo) (Figura 6).
En estos casos,
la RM es la prueba que nos va a permitir conocer el grosor completo de la lesión y así realizar un diagnóstico diferencial correcto.
Así mismo,
la RM tiene un papel importante en detectar invasión perirrectal en lesiones benignas con potencial de transformación maligno.
(Figura 7 y 8)
Lesiones submucosas rectales
Muchas lesiones,
benignas y malignas,
pueden afectar a la submucosa rectal. Pueden afectar primariamente a la pared rectal o bien,
infiltrar o comprimir el recto desde el espacio perirrectal.
En esta patología la RM juega un papel esencial en la caracterización de la lesión,
aportando información útil para el diagnóstico diferencial y para decidir el tratamiento más adecuado.
Para comenzar con la revisión de las lesiones submucosas dividimos en primer lugar entre intra y extramurales,
que a su vez podemos clasificar en neoplásicas y no neoplásicas.
a.
Lesiones submucosas intramurales
La mayoría de los tumores submucosos se originan en localización superficial a la muscularis propria y permanecen en esa localización,
aunque algunos,
como el tumor del estroma gastrointestinal (GIST) se originan en la capa muscular y presentan un patrón de crecimiento extrínseco y otros como los neuroendocrinos pueden llegar a infiltrar en profundidad la mucosa.
Leiomioma: son lesiones benignas de músculo liso.
Su origen es la muscularis propria o la muscularis mucosa y no invaden estructuras vecinas.
Áquellos cuyo origen es la muscularis propria pueden ser mayores y sintomáticos.
Su localización más frecuente en el recto es en su tercio distal,
observando en RM lesiones isointensas o ligeramente hiperintensos en secuencias potenciadas en T2 (Figura 9).
Leiomiosarcoma: es un sarcoma de músculo liso de la pared rectal con alta tasa de recurrencia y de metastasis a distancia,
las más frecuentes en hígado y pulmón.
En ecografía endoscópica se observa una masa con areas de necrosis central mientras que en RM se presenta como una masa de gran tamaño,
de señal intermedia en T2 y con realce variable de contraste (Figura 10 y 11).
Tumor del estroma gastrointestinal (GIST): son indistinguibles mediante las pruebas de imagen de los leiomiomas/leiomiosarcomas y su diferenciación es histológica ya que se caracterizan por sobreexpresión de proteína kit (CD117) y por presentar diferenciación de las células intersticiales de Cajal.
Tienen origen en la capa muscular y suelen tener un crecimiento extrínseco,
con base de implantación ancha.
Su potencial maligno (desde muy bajo hasta alto riesgo) depende de la tasa mitótica y del tamaño del tumor.
Se comportan como una masa mural exofítica con bordes bien definidos,
de baja señal en T1 e hiper-iso en T2 y con realce intenso tras la administración de Gadolinio.
Pueden presentar calcificaciones,
necrosis o ulceración en los de mayor grado de malignidad (Figura 12).
Lipoma: es un tumor benigno de lento crecimiento y de bordes bien definidos.
Es el segundo tumor más común en el recto.
Los lipomas rectales puede dar síntomas como sangrado,
dolor o tenesmo.
No se ha descrito degeneración liposarcomatosa,
por lo que no se tratan si son asintomáticos.
Cuando no se puede realizar un diagnóstico preciso con colonoscopia,
se completa con pruebas de imagen donde basta con comprobar el componente graso para confirmar el diagnóstico.
Tumor neuroendocrino: son tumores que se originan de la muscularis mucosa o de la submucosa.
Suelen ser isointensos en secuencias potenciadas en T1 e iso-hiperintensos en T2 y realzan homogéneamente tras la inyección de contraste.
Su grado de malignidad varía desde un comportamiento benigno (tumores bien diferenciados) a un comportamiento muy agresivo (en los pobremente diferenciados) siendo el tamaño tumoral y la microinvasión los dos factores pronósticos más importantes.
Los carcinomas neuroendocrinos no diferenciados son de los tumores más agresivos del recto y se caracterizan por un rápido deterioro clínico.
Como hemos visto,
pueden infiltrar en profundidad,
ulcerando la mucosa (diagnóstico diferencial con adenocarcinoma) y pueden dar metástasis.
(Figura 13 y 14).
Schwannoma: son lesiones poco comunes del estroma que se originan de las células de Schwann del plexo mesentérico y pueden desarrollarse en cualquier compartimento anatómico aunque su localización en el recto es extremadamente rara.
Se consideran lesiones benignas pero con alta tasa de recurrencia.
Linfoma primario: es un tipo raro de linfoma gastrointestinal.
Su espectro de manifestaciones es variado,
incluyendo lesiones polipoideas,
masas de gran tamaño,
afectación uni o multifocal,
lesiones anulares,
lesiones ulcerativas o engrosamiento nodular de la pared de un segmento largo.
Metástasis: las metástasis hematógenas son implantes bien definidos,
intramurales,
superficiales a la muscularis propria,
que pueden asociar ulceración mucosa.
Melanoma,
pulmón y mama son los tumores que más frecuentemente metastatizan en el tracto intestinal.
(Figura 15).
Endometriosis: se define por la presencia de glándulas y estroma endometrial fuera de la cavidad uterina.
Los implantes normalmente son serosos pero pueden infiltrar en profundidad produciendo engrosamiento,
fibrosis y masas nodulares en la muscularis propria.
Aunque la mucosa normalmente está respetada,
pueden llegar a producir edema y ulceración de la misma.
Estos implantes normalmente son homogéneos,
de bordes irregulares,
siendo un signo típico en RM la presencia de focos de hiperseñal en T1 y T2 que no se corresponden con grasa,
debidos a hemorragia.
(Figura 16)
Divertículo rectal: Los divertículos rectales son infrecuentes y la mayoría incidentales.
Son evaginaciones de la mucosa,
normalmente en comunicación con la luz rectal.
Pueden ser voluminosos y complicarse,
involucrando al rectosigma y al tabique rectovaginal,
en sus procesos inflamatorios.
(Figura 17).
b.
Lesiones submucosas extramurales
Invasión rectal por tumores pélvicos: puede existir invasión mural rectal por lesiones de origen extramural que infiltran a través de ligamentos conectores o directamente por contigüidad.
En colonoscopia óptica se observa una estenosis luminal irregular que puede asociar engrosamiento mural e incluso ulceración.
Puede confundirse con compresión extrínseca normal de estructuras pélvicas o simular un tumor submucoso intramural.
La mayoría de las veces,
la RM permite precisar el origen del tumor.
(Figura 18 y 19)
Carcinomatosis peritoneal: aunque casi todos los tumores malignos tienen la capacidad de metastatizar al espacio peritoneal y subperitoneal,
los más habituales son los carcinomas de ovario y gastrointestinales.
Los implantes serosos pueden afectar a cualquier porción del intestino que contacte con el espacio peritoneal,
siendo la región rectosigmoidea una de las más frecuentemente involucradas.
En la exploración endoscópica estos implantes tumorales serosos se ven como lesiones submucosas y es fundamental el estudio de RM para caracterizarlos y para identificar el tumor primario y otros implantes tumorales secundarios.
(Figura 20)
Invasión por endometriosis pélvica: otra forma de presentación de la endometriosis puede ser como depósitos fibróticos espiculados hipointensos en T1 y T2,
en proximidad al recto que condicionan retracción de la pared rectal,
dando síntomas secundarios y pudiendo llegar a causar cuadros oclusivos.
(Figura 21)
Compresión extrínseca: cualquier estructura adyacente al recto puede hacer un efecto de masa sobre la pared que se confunda con una lesión submucosa en la colonoscopia óptica.
Estas compresiones extrínsecas pueden tener origen en las estructuras pélvicas normales o en lesiones de órganos próximos.
En estos casos es de gran utilidad la valoración de RM para discernir el verdadero origen de la lesión.
Causas comunes de compresión extrínseca residen en el útero,
los anejos (Figura 22) y el espacio presacro donde reside una de las causas más comunes de compresión de la pared de posterior del recto: las lesiones quísticas del desarrollo,
término que incluye varias lesiones quísticas benignas del espacio retrorrectal similares entre sí con origen en vestigios embrionarios.
Se clasifican de acuerdo a su origen histológico en quistes epidermoides,
dermoides,
entéricos (hamartomas quísticos retrorrectales y quistes de duplicación) y neuroentéricos.
El quiste epidermoide suele ser unilocular,
con una pared fina de epitelio escamoso estratificado y con un contenido heterogéneo mezcla de debris descamativo,
colesterol,
queratina y agua pero sin apéndices cutáneos (a diferencia del quiste dermoide).
En RM presenta hipointensidad de señal heterogénea en T1 y alta señal en T2 y puede contener focos pequeños hipointensos que representan agregados de queratina (Figura 23).
Los quistes entéricos (hamartomas quísticos retrorrectales y quistes de duplicación) presentan una pared más gruesa porque están recubiertos parcial o totalmente por mucosa intestinal.
Los hamartomas pueden ser uni o multiloculados y no comunican con la luz rectal.
En ocasiones pueden tener un patrón típico en panal de abeja conformado por pequeños quistes agrupados y adyacentes a un quiste de mayor tamaño.
Pueden contener mucina y sangre en su interior,
de forma que la señal en T1 es variable desde hipointensa a hiperintensa y en T2 la señal varía de muy hiperintenso a hipointenso.
(Figura 24) Los quistes de duplicación rectales tienen una pared con un recubrimiento mucoso y capas musculares similar al recto y suelen comunicar con la mucosa rectal lo que facilita su diagnóstico por RM (Figura 25).
El diagnóstico diferencial de las lesiones retrorrectales es extenso,
e incluye principalmente,
a las lesiones quísticas de origen ginecológico (Figura 26) y otras lesiones de aparición muy infrecuente como tumores de estirpe neural (Figura 27) o el teratoma sacrococcígeo que es un tumor raro de células germinales que se presenta como una masa heterogénea que realza con contraste (Figura 28).