El dolor abdominal es una de las causas más frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias,
siendo la obstrucción de intestino delgado o grueso uno de los más importantes procesos dentro de su diagnóstico diferencial,
y a su vez causa de abdomen agudo.
Su incidencia se ve muy aumentada en pacientes con antecedentes personales de cirugía abdominal (por la existencia de bridas).
La obstrucción intestinal se manifiesta tipicamente con dolor intermitente periumbilical asociado a vómitos y a falta de expulsión de heces.
A la exploración,
el abdomen se encuentra distendido y timpánico,
con aumento del peristaltismo intestinal. No asocia signos de irritación peritoneal salvo que asocie isquemia intestinal.
Son muy importantes los antecedentes personales,
ya que la mayoría han tenido cirugía abdominal previa.
En estos casos, el diagnóstico puede hacerse únicamente con la clínica,
quedando el papel de la radiología para confirmar la sospecha.
Si no presentara la clínica típica en paciente con antecedentes de intervención quirúrgica previa,
la radiología tendría el papel diagnóstico fundamental de obstrucción intestinal.
Inicialmente en estos pacientes,
es necesaria la colocación de una sonda nasogástrica que descomprima el estómago y disminuya el riesgo de aspiración.
Además es necesario la administración de suero intravenoso,
para restaurar volemia y electrolitos.
En pacientes con dolor abdominal en urgencias,
el papel principal de la placa simple es detectar obstrucción intestinal. Hay que tener en cuenta que sólo es diagnóstica en el 50% de los casos,
con alta variabilidad interobservador.
Si se sospecha isquemia intestinal,
clínia o radiológicamente,
hace imperativo una cirugía urgente.
Hay que tomar una especial atención además en pacientes con gran distensión de asas,
por el alto riesgo de isquemia,
aunque no esté presente en ese momento.
Un retraso injustificado en la cirugía,
aumenta considerablemente la morbimortalidad.
El manejo conservador puede intentarse como primera opción si no hay signos de isquemia intestinal clínicos o radiológicos,
y siempre que se haya descartado un asa cerrada o una hernia incarcerada (ambas requieren cirugía inmediata).
Si a las 24-48 horas no se ha resuelto el cuadro,
es necesaria la cirugía.
La isquemia intestinal es la complicación más peligrosa en la obstrucción intestinal,
y por ello,
la principal indicación de ciruía inmediata.
La isquemia puede originarse por: gran distensión intestinal que impida la perfusión mucosa; compresión de los vasos mesentéricos en caso de hernia incarcerada o un vólvulo de un segmento intestinal (giro del asa sobre su propio meso),
que da nombre al asa cerrada (segmento de intestino ocluido en ambos extremos).
La isquemia puede ser reversible en los primeros momentos,
pero puede llegar a provocar un infarto,
y a partir de entonces,
aunque se reestablezca el flujo,
el asa habrá perdido la vitalidad y requiere resección del segmento afecto.
Se sospecha isquemia intestinal ante un cuadro de dolor abdominal constante,
signos de irritación peritoneal,
fiebre,
leucocitosis,
taquicardia y signos de sepsis.
Además,
un vólvulo intestinal típicamente asocia un comienzo abrupto de dolor abdominal.
Aunque lo más importante es saber que la ausencia de estos signos,
no descarta la isquemia.
La determinación de realizar la intervención quirúrgica,
se basa en la clínica,
la analítica y por supuesto en las pruebas de imagen.
En la obstrucción intestinal,
se acumulan gas y fluidos dentro de la luz del asa proximal al punto de la obstrucción,
y en cambio,
las asas distales se vacían,
pudiendo identificar así el punto de transición,
que corresponde con la localización exacta de la obstrucción. El intestino delgado tarda relativamente poco tiempo en vaciarse,
pero en cambio,
el colon tarda de 1 a 3 días en hacerlo,
por lo que la presencia de heces o gas colónico no descarta la obstrucción.
Hay que diferenciar el íleo adiámico de la obstrucción.
En el íleo adinámico no hay punto de transición,
es decir,
no hay diferencia de calibre significativo entre distintios segmentos de las asas intestinales (aunque si el íleo fuera localizado,
sí que encontraríamos diferencia de calibre).
Además,
se debe tener en cuenta,
que si hay una obstrucción del colon distal,
se produce una dilatación de todo el intestino,
dando una apariencia similar al íleo adinámico.
Ante un obstáculo,
el intestino aumenta su actividad contráctil para intentar vencer la obstrucción.
Posteriormente,
si no lo consigue,
habrá fatiga muscular,
hipoperistálsis y dilatación.
Se estimula la secrección de agua y electrolitos a la luz intestinal y se liberan factores que inhiben la reabsorción de fluidos.
Se produce un gran acúmulo líquido intraluminal,
con aumento de presión secundario,
que si sobrepasa la presión capilar y venosa,
puede provocar disminución de la perfusión mucosa e isquemia.
En el caso concreto de un asa cerrada,
además el asa distendida puede rotar sobre su meso,
provocando compromiso tanto de la irrigación arterial como de retorno venoso,
ambas causas posibles de isquemia intestinal.
Para la valoración de las asas intestinales mediante la radiografía simple de abdomen,
es fundamental que éstas contengan una leve-moderada cantidad de gas,
mezclada o no con líquidos o fluidos. De este modo,
podremos valorar las asas distendidas de la obstrucción que contengan gas,
pero en cambio,
no podremos si se encuentran completamente rellenas de líquido ( Fig. 21 ).
Tampoco se apreciarán las asas colapasadas distales a la obstrucción.
En la placa simple de abdomen en decúbito,
el principal hallazgo en la obstrucción intestinal,
son asas de intestino delgado dilatadas (con gas intraluminal en algún porcentaje),
correspondientes al segmento intestinal proximal al punto de la obstrucción; y la relativa ausencia de heces y gas en el colon,
siempre teniendo presente que la presencia de gas y heces en el colon no descarta la obstrucción de intestino delgado.
En la placa simple de abdomen,
se consideran asas dilatadas cuando éstas superan los 3 cm de calibre.
En ellas,
se visualizan las válvulas conniventes,
que cruzan todo el grosor del asa,
y que en caso de la visualización de un gran número de ellas de manera contigua,
pueden formar el signo de “pila de monedas” ( Fig. 1).
El íleon distal carece de válvulas conniventes,
luego en imagen corresponderá a asas de intestino delgado de borde liso.
La placa simple en bipedestación,
es útil para la confirmación del diagnóstico.
En el interior de las asas dilatadas en forma de U invertida,
se formarán niveles hidroaéreos en distintas alturas,
hallazgo denominado como el “signo de la escalera” (Fig. 1 y Fig. 28), a diferencia del íleo adinámico,
en el que los niveles se encuentran a la misma altura. Son aún más sugestivos de obstrucción,
si los niveles miden más de 15 mm transversalmente.
Existen otros niveles característicos,
llamados en “caparazón de tortuga” (Fig. 1 ,
Fig. 6 ,
Fig. 13 y Fig. 28 ), que se caracterizan por un gran diámetro transverso.
Además hay otro hallazgo altamente sugestivo de obstrucción mecánica de intestino delgado,
el llamado signo del “collar de perlas” (Fig. 1 ), que se define como pequeños acúmulos de gas bajo las válvulas conniventes en bipedestación,
que radiográficamente corresponden a pequeñas burujas de gas que se disponen de manera lineal.
La proyección en decúbito lateral izquierdo sirve de alternativa a la bipedestación para la detección de niveles hidroaéreos,
también empleada para detectar neumoperitoneo.
La ausencia de signos de obstrucción intetinal en placa simple,
no descarta su existencia,
y más aún en obstrucciones muy proximales.
Es necesario comentar también la dificultad diagnóstica en pacientes con isquemia mesentérica aguda segmentaria,
que pueden provocar un patrón radiológico muy similar al de la obstrucción mecánica de intestino delgado (las asas isquémicas se encontrarán dilatadas,
y las que tiene la irrigación preservada,
serán de calibre normal.
Ecográficamente,
podremos encontras asa dilatadas (>2,5 cm),
rellenas de líquido,
con peristaltismo preservado y paredes engrosadas (Fig. 16 y Fig. 18 ).
Se puede acompañar de líquido libre.
La tomografía computarizada (TC),
es la principal técnica diagnóstica útil en radiografías no diagnósticas (Fig. 17 ) o pacientes en los que no se sospecha la obstrucción.
Podemos ver las asas dilatadas,
con gas o completamente rellenas de líquido,
identificar el punto de transición y valorar las asas colapsadas. Además permite reconocer la causa,
complicaciones,
condiciones de alto riesgo (asa cerrada),
y detectar otras patologías que puedan tener una presentación clínica similar.
De este modo,
la TC adquiere mayor importancia en pacientes que no tienen antecedentes de cirugía abdominal,
en los que las bridas son menos frecuentes,
y en los que es fundamental descartar patología tumoral.
También es de vital importancia en casos en que clínicamente se valore un manejo no quirúrgico,
ya que para ello es necesario descartar en la medida de lo posible mediante TC,
signos de isquemia o de asa cerrada.
De manera práctica,
ante un paciente con sospecha de obstrucción de intestino delgado,
la placa simple es la primera prueba de imagen.
Si la placa no es diagnóstica,
está indicada la realización de un TC.
El TC puede ser útil además en buscar signos de isquemia o de asa cerrada,
y descartar otras causas de obstrucción intestinal o de dolor abdominal,
especialmente en pacientes sin cirugía abdominal previa.
Estos pacientes no suelen tolerar la administración de contraste oral,
lo cual no supone un problema,
puesto que el contenido líquido nos sirve de agente de contraste.
Además así evitamos aumentar la presión intraluminal,
que como se ha comentado,
si es muy alta puede comprometer la irrigación mucosa.
Existen distintos tipos de obstrucción intestinal:
- Obstrucción simple: un segmento se encuentra obstruido en un punto,
sin compromiso vascular.
Es el tipo más frecuente,
asocia pocas complicaciones y usualmente se maneja conservadoramente (no en el caso expuesto: Fig. 5 ).
- Asa cerrada (Fig. 3 y Fig. 4 ): un segmento de intestino se encuentra ocluido en sus dos extremos.
A menudo está causada por hernias incarceradas o adherencias.
Suele asociar isquemia o infarto intestinal,
además de disponer a su volvulación.
Su tratamiento debe ser quirúrgico por su alta tasa de complicaciones.
Además asocian obstrucción intestinal del intestino proximal al extremo proximal del asa cerrada.
- Obstrucción completa (Fig. 13 y Fig. 14 ): falta de paso de contraste a través del punto de obstrucción,
presentándose los segmentos distales colapsados,
con una dilatación proximal severa,
que incluso afecta al estómago.
- Obstrucción incompleta: paso de una discreta cantidad de contenido a través del punto de transición.
El segmento proximal estará levemente dilatado,
y el distal puede encontrarse de calibre normal o colapsado.
- Estrangulación intestinal: la obstrucción intestinal ya se ha complicado con isquemia o infarto.
Ocurre más rápido y frecuentemente en los casos de obstrucción en asa cerrada (Fig. 3 y Fig. 4 ).
Hay distintas causas de obstrucción intestinal:
1.
Intestino delgado:
a) Adherencias: la más frecuente (Fig. 3 ,
Fig. 4 y Fig. 5 ).
b) Hernias externas (hernia crural: Fig. 8 ,
Fig. 9 y Fig. 10; eventración: Fig. 11 ; hernia inguinal derecha: Fig. 16 ; hernia de Morgagni: Fig. 19 y Fig. 20 ).
c) Hernias internas (pericecal: Fig. 12 ).
d) Invaginación (Fig. 18 ).
e) Vólvulo (Fig. 28 ).
f) Tumores.
g) Cuerpos extraños: ingesta (champiñón: Fig. 6 y Fig. 7 ),
cálculos biliares (íleo biliar: Fig. 15 ) ...
h) Procesos inflamatorios (apendicitis: Fig. 2 ; ginecológica: Fig. 21 y Fig. 22 ).
i) Procesos isquémicos segmentarios (Fig. 23 ).
2.
Intestino grueso:
a) Tumores (Fig. 24 y Fig. 25 ).
b)Compresión extrínseca tumoral primaria o secundaria.
c) Diverticulitis.
d) Vólvulo (ciego: Fig. 26 y Fig. 27 ; sigma: Fig. 29 y Fig. 30 .
e) Fecaloma.
f) Isquemia.
g) Patología infecciosa.
h) Adherencias.
i) Cuerpos extraños (Fig. 13 y Fig. 14 ).
La obstrucción de intestino delgado es 3 veces más frecuente que la del grueso.
Usualmente requiere que sea una estenosis luminar severa,
ya que el contenido del intestino delgado suele ser líquido que pasa fácilmente a través de pequeños calibres.
Es más frecuente que se deba a causas extrínsecas y benignas que a intrínsecas y malignas.
Es fundamental una detección precoz y un manejo rápido,
para evitar en la medida de lo posible las complicaciones (alteraciones electrolíticas,
estrangulación…).
La exploración clínica puede ser inespecífica,
por lo que la imagen juega un papel crucial para confirmar o sugerir el diagnóstico,
diferenciar la obstrucción mecánica del íleo paralítico,
determinar el punto de la obstrucción,
el grado de obstrucción,
determinar el tipo de obstrucción (que determina el manejo adecuado en cada caso),
y establecer la causa.
En la TC,
el punto de transición a menudo es de difícil visualización, especialmente en caso de adherencias,
siendo fundamental para ello las reconstrucciones multiplanares.
Un signo de ayuda importante es la presencia del patrón en “migas de pan” del contenido del intestino delgado,
indicando su digestión,
y por ello,
que lleva tiempo acumulado.
Además,
y de extrema importancia,
suele estar inmediatamente proximal al punto de la obstrucción (en el íleo adinámico el colon está dilatado,
no hay punto de transición y no hay patrón en "migas de pan" en delgado).
Hay unos signos genéricos en TC,
diagnósticos de obstrucción intestinal:
- Cambio de calibre,
se identifique o no el punto de transición: presencia de asas dilatadas y otras colapsadas.
- Calibre de asas de delgado mayor de 2,5 cm,
y mayor de 6 cm en el caso del grueso.
- Calibre normal o disminuido de las asas distales al punto de transición.
- Patrón en “migas de pan” en la luz de intestino delgado en casos de obstrucción del mismo.
Hay signos sutiles de obstrucción intestinal de bajo grado:
- Dilatación leve proximal.
- Calibre normal distal.
- Estómago no dilatado.
- No líquido libre.
- Paso de contraste distal si hubiera sido administrado.
- Sin evidencia de asa cerrada.
- No estrangulación.
Hay otros signos que sugieran un alto grado de obstrucción,
que requiere un manejo agresivo del paciente:
- Gran dilatación intestinal.
- Colapso de asas distales.
- Estómago dilatado.
- Líquido libre.
- No paso de contenido.
- Asa cerrada.
- Estrangulación.
Por su gravedad e indicación de cirugía inmediata,
requiere una especial mención los hallazgos propios de un asa cerrada:
- Asa afecta horizontal,
adquiere morfología en C o U.
- Asa afecta vertical,
adquire una disposición radial hacia un punto.
- Convergencia de los vasos mesentéricos a un punto,
cerca de donde a menudo se encuentran los extremos del asa cerrada.
- Extremos del asa que se afilan progresivamente.
- Dilatación desproporcionada del asa afecta,
con líquido y sin gas.
- Signo del remolino.
- Signos de estrangulación (obstrucción intestinal + dos de los siguientes):
- Engrosamiento mural mayor de 3 mm.
- Edema submucoso.
- Áreas focales de pared sin realce,
por falta de irrigación arterial (Fig. 5 ).
- Realce mural persistente que indica obstrucción venosa.
- Hemorragia mural.
- Neumatosis intestinal (Fig. 3 y Fig. 4 ).
- Venas mesentéricas ingurgitadas.
- “Stranding” mesentérico (Fig. 4 y Fig. 28 ).
- Hemorragia mesentérica.
- Ascitis.
- Gas venoso portal y mesentérico,
que indican isquemia avanzada.
- Perforación.
De manera práctica,
como inicio para la valoración de un TC abdominal en sospecha de obstrucción intestinal,
es recomendable seguir unos pasos:
- Visualizar todo el colon: lo identifica y ayuda a valorar íleo adinámico y obstrucción del mismo.
- Identificar íleon terminal: si está dilatado se descarta obstrucción de intestino delgado.
- Valorar el resto de asas de intestino delgado,
buscando punto de transición.
- Valorar peritoneo.
- Valorar vasos.
- Valorar otras causas.
La obstrucción de intestino grueso es menos frecuente.
A diferencia del delgado,
en el intestino grueso una estenosis leve o moderada puede ser suficiente para provocar una obstrucción,
debido al contenido sólido o semisólido que presenta,
y además son más frecuentes las causas intrínsecas y malignas.
Su presentación clínica suele ser más insidiosa.
El mayor riesgo de complicación reside en la perforación en el sitio de mayor distensión,
que usualmente corresponde al ciego (en casos de neoplasia,
suele ocurrir en el segmento afecto o muy próximo).
En estos casos, y también a diferencia de la obstrucción de delgado,
el enema y la placa simple tienen un papel más importante.
Los hallazgos en radiografía simple dependen de la competencia de la válvula ileocecal y del punto de obstrucción.
Si la válvula ileocecal es competente (Fig. 30 ),
el ciego presentará una gran dilatación,
a diferencia del intestino delgado que será de calibre normal; si la válvula es incompetente,
habrá una distensión generalizada,
siendo difícil su diferenciación del íleo adinámico en casos de obstrucción muy distal,
casos en los que puede ser de ayuda para descartar la obstrucción,
una placa lateral derecha de pelvis,
en la que se valorará la existencia de gas en rectosigma,
o un contenido similar al resto del colon.
Es necesario mencionar,
por su gravedad y requerimiento de cirugía urgente, el vólvulo de ciego,
que adquiere morfología reniforme hacia el hipocondiro izquierdo (Fig. 26 ); y el vólvulo de sigma,
con morfología en U invertida desde la pelvis,
o como tres líneas curvas con convergencia hacia la pelvis (Fig. 30 ).