1-ESTACIONES GANGLIONARES TORÁCICAS
2-TÉCNICAS DE ESTUDIO
3-MORFOLOGÍA DEL GANGLIO PATOLÓGICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
4-PATRONES DE AFECTACIÓN GANGLIONAR EN ENFERMEDADES PULMONARES Y EXTRAPULMONARES
5-PITFALLS
ESTACIONES GANGLIONARES TORÁCICAS Fig. 1, Fig. 2,
Fig. 3,
Fig. 4.
Fig. 5
A)GANGLIOS VISCERALES: Mediastínicos e Intrapulmonares
B)GANGLIOS PARIETALES
A) G.
VISCERALES: MEDIASTINICOS E INTRAPULMONARES
(Mapa Ganglionar IASLC 2009)
MEDIASTÍNICOS:
Nivel I: Ganglios Supraclaviculares
Se extienden desde borde inferior del cricoides hasta las clavículas y borde sup del manubrio esternal.
IR/IL separados por la linea media traqueal.
-cervicales inferiores
-supraclaviculares
-fosa supraesternal
Niveles II-IV: Ganglios del Mediastino Superior
-IIR/IIL paratraqueal superior (R/L separados por la pared traqueal izquierda)
IIR: desde borde sup del manubrio hasta intersección del margen caudal de la vena innominada con la tráquea
IIL: desde borde sup del manubrio hasta borde superior del cayado
-III: IIIA prevascular (anteriores a los vasos)
IIIB prevertebral (posteriores al esófago)
-IVR/IVL: paratraqueal inferior (R/Lseparados por la pared traqueal izquierda)
IVR:hasta borde inferior de la ácigos
IVL:desde borde superior del cayado aórtico al margen superior de la arteria pulmonar principal izqda
Niveles V-VI: Ganglios Aórticos
-V subaórtico (ventana aorto-pulmonar,
laterales al ligamento arterioso)
-VI paraaórtico (anteriores y laterales a la aorta ascendente y arco aórtico).
Niveles VII-IX: Ganglios del Mediastino Inferior
-VII Subcarinal
-VIII R/L Paraesofágico (inferiores a la carina)
-IX R/L Ligamento Pulmonar
PULMONARES: Niveles X-XIV (todos N1)
Niveles X-XIV: Ganglios Hiliares (X),
Interlobares (XI),
Lobares (XII),
Segmentarios (XIII) y Subsegmentarios (XIV)
B) GANGLIOS DE LA PARED TORÁCICA:
-axilares
-mamaria interna
-intercostales posteriores
-diafragmáticos:
- anteriores o cardiofrénicos
-posteriores o retrocrurales
TÉCNICAS DE ESTUDIO:
Pruebas de Imagen:
-Técnicas con base Anatómica:
1-Ecografía/doppler:
-valoración de estaciones ganglionares superficiales (axilar,
mamaria interna,
intercostal posterior,
supraclavicular).
-alta resolución espacial,
permite valorar tamaño,
arquitectura interna y vascularización
-útil para obtención de muestra histológica de ganglios superficiales
2-TAC:
-técnica de imagen de elección junto al PET/TAC
-valora tamaño,
densidad y realce con el contraste iv
-sensibilidad del 49-66% y especificidad del 77-86% para el diagnóstico de mts ganglionar
-permite obtener muestra histológica dependiendo del tamaño y de la localización ganglionar
3-RM:
-útil en la valoración de extensión extranodal e infiltración de estructuras vecinas
-no se emplea de forma rutinaria
-Técnicas con base Funcional/Metabólica:
1-PET:
-sirve de complemento a la TAC,
mejora la estadificación ganglionar en pacientes oncológicos
-Se basa en el consumo de glusosa celular.
La proliferación de las células cancerosas requiere mayor consumo de glucosa.
Emplea un radiofármaco similar a la glucosa (18 FDG) que es captado por las células mas proliferantes del organismo.
2-PET/TAC:
-superior a la TAC y a la RM en la estadificación ganglionar
-base anatómica y funcional
-Sensibilidad del 74% y especificidad del 85% en la identificación de mts ganglionares
Pruebas no radiológicas para LA OBTENCIÓN DE MUESTRA HISTOLÓGICA:
La confirmación histológica de la afectación ganglionar tumoral es esencial en el estadiaje tumoral del cáncer de pulmón puesto que tiene implicaciones en el tratamiento y pronóstico.
No Quirúrgicas (anestesia local):
-BRONCOSCOPIA CON PUNCIÓN ASPIRACIÓN : acceso a estaciones ganglionares 2R/L,
4R/L,
3B,
7 y 10 Fig. 6
-EBUS (ecobroncoscopia): posibilidad de tomar muestra de niveles 2R/L,
4R/L,
3B,
7,
10R/L y 11R/L. Fig. 7
-EUS (ecoesofagoscopia): empleada fundamentalmente para estaciones mediastínicas inferiores (7,8 y 9). Fig. 8
Quirúgicas (anestesia general):
-MEDIASTINOSCOPIA CONVENCIONAL: Fig. 9
es el ¨gold standard¨ en la estadificación ganglionar mediastínica
permite biopsiar especialmente los niveles 2,4,7
-MEDIASTINOSCOPIA AMPLIADA: Fig. 10
niveles 5 y 6 (alternativa a la mediastinostomía)
técnica mas complicada que la convencional.
No se hace de rutina.
-MEDIASTINOSTOMÍA:
permite acceder a la ventana aortopulmonar
-TORACOSCOPIA VIDEOASISTIDA (VATS):
es la laparoscopia torácica
permite diagnóstico y tratamiento
difícil el acceso a la región paratraqueal izquierda
-TORACOTOMÍA
poco frecuente,
sólo cuando fracasan el resto de las técnicas
MORFOLOGÍA DEL GANGLIO PATOLÓGICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El radiólogo en base al tamaño y la arquitectura ganglionar podrá determinar si el ganglio es patológico e incluso plantear un diagnóstico diferencial.
GANGLIO NORMAL Fig. 11 : morfología generalmente ovoidea,
tamaño menor de 1 cm de eje corto,
homogéneo (salvo hilio graso excéntrico)
1-Tamaño: Fig. 12
-criterio básico para distinguir entre normalidad y patología
-Aunque depende de la región ganglionar,
por lo general se consideran patológicos los ganglios mayores de 10 mm en su eje corto o el crecimiento de un ganglio pre-existente
-el ganglio cuando crece adopta morfología redondeada
2-Arquitectura interna: Fig. 13
-pérdida del hilio graso (ganglio hipoecogénico en ecografía,
hipodenso en TAC)
3-Necrosis: Fig. 14 Fig. 15 secundaria a infiltración tumoral,
necrosis caseosa por tbc o abscesificación en las infecciones de tipo piógeno.
4-Número: se considera patológico un grupo de mas de tres ganglios bordeline
5-Calcificaciones Fig. 16 : groseras (tuberculosis...),
en cáscara de huevo (silicosis...),
puntiformes (mts de carcinoma papilar tiroides...)
6-Extensión extracapsular Fig. 17 (ganglios de contornos mal definidos)
7-Invasión de estructuras vecinas Fig. 18
8-Realce Anómalo Fig. 19 Fig. 20 (Hipervasculares,
captación en anillo)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN BASE A CRITERIOS MORFOLÓGICOS:
Ganglios Calcificados: Fig. 16
-Enfermedad granulomatosa (sarcoidosis,
silicosis,
pneumocystis jiroveci...)
-Metástasis (ovario,
adenocarcinoma de colon,
osteosarcoma,
carcinoma papilar tiroides...)
-Amiloidosis
-Linfomas tratados con radioterapia
Ganglios Hipercaptantes: Fig. 19
-Enfermedad de Castleman
-Metástasis hipervasculares (melanoma,
carcinoma de células renales,
carcinoide,
carcinoma papilar tiroides,
sarcoma de Kaposi)
Ganglios de baja atenuación: Fig. 14 Fig. 20
-MTS (pulmón,
testículos,
ovario,
linfoma)
-Enfermedad infecciosa como tbc u hongos
-Enfermedad de Whipple
PATRONES DE AFECTACIÓN GANGLIONAR CARACTERÍSTICOS DE ALGUNAS ENFERMEDADES PULMONARES Y EXTRAPULMONARES
1-CÁNCER DE PULMÓN Fig. 21 Fig. 22 Fig. 23
-La TAC tiene una sensibilidad del 49-66% y especificidad del 77-86% para el diagnóstico de mts ganglionar,
basándose en el tamaño ganglionar (>1 cm eje menor).
Su capacidad para descartar mts ganglionar es limitada.
El uso del PET o PET/TAC mejora la agudeza diagnóstica.
-La via de diseminación ganglionar generalmente es progresiva,
iniciándose en los ganglios hiliares ipsilaterales (N1),
luego se extiende a mediastino homolateral,
incluyendo región subcarinal (N2),
posteriormente el mediastino contralateral y región supraclavicular (N3).
A veces existen saltos entre las diferentes cadenas ganglionares.
-El pronóstico del Cáncer de pulmón está intimamente ligado a la afectación ganglionar,
la cual marca la actitud terapeutica a seguir.
2-LINFOMA Fig. 24 Fig. 25
-mas frecuente la afectación ganglionar mediastínica que la hiliar (generalmente asimétrica y asociada a afectación mediastínica).
-No suelen invadir estructuras vecinas
-tipo Hodgkin: 85% afectación intratorácica
-tipo no Hodgkin: 50% afectación intratorácica.Suele comprometer estaciones ganglionares atípicas,
como el mediastino posterior y los ganglios diafragmáticos anteriores.
3-MTS Fig. 26 Fig. 27
-mama,melanoma,cabeza y cuello,
genitourinario y gastrointestinal
-afectación ganglionar generalmente asimétrica
4-SARCOIDOSIS Fig. 28
-La presencia de adenopatías es la manifestación más frecuente de sarcoidosis torácica.
-la localización mas típica son las adenopatías bilaterales hiliares acompañada de adenopatías mediastínicas en región paratraqueal inferior,
ventana aortopulmonar y subcarinal
-La existencia de adenopatías hiliares unilaterales es muy poco frecuente (3-5%); también es rara la presencia de adenopatías mediastínicas de forma aislada,
de modo que,
ante este hallazgo,
deben sugerirse otros diagnósticos,
principalmente linfoma.
En pacientes mayores de 50 años,
es más frecuente ver un patrón de adenopatías de localización atípica.
-25% presentan calcificaciones ganglionares,
generalmente en enfermedad de larga evolución
5-INFECCION GRANULOMATOSA (tbc,
histoplasmosis) Fig. 29
-adenopatías de baja atenuación
-a veces realce en "anillo" (indicativo de actividad)
-con frecuencia calcifican
6-LINFADENOPATIAS EN SIDA
-35-40% de los pacientes con HIV+ presentan adenopatías mediastínicas
-La causa infecciosa mas frecuente es la tbc
-La etiología tumoral mas frecuente es el Sarcoma de Kapossi
-las adenopatías no son típicas de la infección por pneumocystis jiroveci pero se han descrito adenopatías con calcificaciones en forma de nube.
7-ENFERMEDAD DE CASTLEMAN Fig. 30
-ganglios hipercaptantes
-pueden presentar calcificaciones
8-ENFERMEDAD PULMONAR INFILTRATIVA CRONICA Fig. 31 Fig. 32
-secundarios a inflamación crónica
-FPI,colagenopatías (esclerodermia,
AR),
alveolitis alérgica extrínseca,
silicosis (“calcificaciones en cáscara de huevo”),
asbestosis
PITFALLS:
Algunas estructuras mediastínicas,
normales y patológicas,
pueden confundirse con adenopatías.
La administración de civ y la valoración de los niveles contiguos evitan la confusión.
-vasos mediastínicos anómalos (arteria subclavia derecha aberrante,
VCS izquierda persistente…) Fig. 33 Fig. 34
-crura diafragmática nodular
-varices paraesofágicas
-hematopoyesis extramedular
-recesos pericárdicos Fig. 35
-quiste broncogénico mediastínico
-cisterna quilo
-tiroides intratorácico Fig. 36
-adenoma paratiroideo ectópico
-hiperplasia paratiroides
-hemangioma