En 1993 el consenso sobre impotencia del NIH (National Institutes of Health) define la disfunción eréctil como “La incapacidad permanente para iniciar o mantener una erección suficiente como para permitir una actividad sexual satisfactoria”.

Dependiendo de la definición utilizada y del diseño del estudio, la prevalencia varía entre el 10 al 52%, principalmente en hombres de 40 a 70 años.

Es una condición común y multifactorial que puede ser el resultado de alteraciones estructurales y vasculares, siendo estas últimas la causa más frecuente.

ANATOMÍA:

El pene está compuesto por 3 estructuras cilíndricas: dos cuerpos cavernosos situados en los dos tercios dorsales y un único cuerpo esponjoso situado en el tercio ventral.

Los dos cuerpos cavernosos son los principales cuerpos eréctiles y el cuerpo esponjoso envuelve y da soporte a la uretra peneana.

Los cuerpos cavernosos están envueltos por una vaina fascial, la túnica albugínea y ambos (los cuerpos esponjosos y cavernosos) están recubiertos por la fascia de Buck, que los separa del tejido celular subcutáneo. (Figura 1).

Anatomía vascular:

El cuerpo cavernoso y el cuerpo esponjoso están compuestos por espacios sinusoidales revestidos de musculo liso y endotelio.

El principal aporte sanguíneo (Figura 2) es a través de las arterias pudendas internas (derecha e izquierda) que a su vez son ramas de las arterias iliacas internas. Cada arteria pudenda interna emite una rama bulbo uretral, esponjosa, cavernosa y dorsal del pene.

Cada arteria cavernosa se sitúa cerca del centro de cada cuerpo cavernoso mientras se ramifica en pequeñas arterias helicinas que comunican con los espacios sinusoidales.

El drenaje venoso se produce a través de un doble sistema, superficial y profundo (Figura 3).

 La vena dorsal superficial drena la piel y finaliza en la vena pudenda externa.

La vena dorsal profunda recibe sangre de las venas emisarias del cuerpo cavernoso y de las venas circunflejas del cuerpo esponjoso, dando lugar proximalmente al plexo venoso peri prostático.

Anatomía ecográfica:

Ecográficamente en el plano transversal se visualizan los dos cuerpos cavernosos como estructuras circulares algo hipoecogénicas, separadas por un tabique y el cuerpo esponjoso en la cara ventral. Las arterias cavernosas se visualizan cerca de la parte media de cada cuerpo cavernoso.  El diámetro normal de la arteria cavernosa en reposo es de 0,2 a 1 mm.

Los planos fasciales, incluyendo la túnica albugínea, se verán como líneas hiperecogénicas que rodean la periferia de las estructuras corporales. (Figura 4 y 5).

FISIOLOGÍA DE LA ERECCIÓN:

La erección es un evento neuro vascular modulado por factores psicológicos y por el estado hormonal.

Para comprender el comportamiento de la ecografía doppler dinámica en el estudio de la disfunción eréctil, es necesario tener conocimiento de la fisiología de la erección, que se resume en la Figura 6.

TÉCNICA ECOGRÁFICA

La ecografía es una técnica ampliamente disponible, rápida y mínimamente invasiva, que en los últimos años se ha convertido en una herramienta útil en el diagnóstico de la disfunción eréctil.

Está indicada en aquellos pacientes con pobre o nula respuesta a agentes farmacológicos orales o en aquellos pacientes que vayan a requerir una intervención quirúrgica como parte del tratamiento.

Permite un análisis detallado de las estructuras anatómicas y vasculares del pene así como información adicional del flujo sanguíneo en el interior de las arterias.

La evaluación morfológica se realiza con la ecografía en modo B y la evaluación funcional requiere un estudio dinámico con doppler pulsado, antes y después de la inyección intracavernosa de un fármaco estimulante.

Recomendaciones:

• Es importante garantizar un ambiente confortable, tranquilo y sin interrupciones, para reducir la ansiedad. (Figura 7)
• El paciente debe estar en decúbito supino y la exploración se debe realizar a través de la superficie ventral del pene.
• Obtener imágenes en el plano transverso y longitudinal empezando desde la base hacia el glande. (Figura 8).
• Usar una sonda lineal de alta frecuencia (7.5-10 MHz).
• Aplicar suficiente cantidad de gel.
• Evitar la compresión excesiva. El cuerpo esponjoso frecuentemente se colapsa con la presión del transductor y dificulta su óptima valoración. (Figura 8).
• Debe realizarse una evaluación global en modo B que permita valorar la presencia de fibrosis dentro de los cuerpos y/o en las capas fasciales o de anomalías palpables tales como placas de Peyronie. (Figura 9).
• Se debe explicar el procedimiento al paciente y se debe obtener el consentimiento informado con previa información sobre las complicaciones de la prueba, incluyendo el bajo riesgo de priapismo. 
• Para el test farmacológico se inyecta prostaglandina E1 (10-20 µg a uno de los cuerpos cavernosos) con una aguja de calibre 30 G. (Figura 10).
• La inyección debe hacerse en los dos tercios distales del pene, sólo en un lado por la presencia de un tabique en la parte proximal del pene que es deficiente distalmente, permitiendo la difusión bilateral.
• Las medidas de la velocidad pico sistólica (VPS) y velocidad telediastólica (VTD) de las arterias cavernosas deben ser medidas cada 5 minutos cerca a la base, para minimizar el ángulo doppler.
• Ambas arterias deben ser seguidas y registradas, verificando la calidad de la erección en cada una de las medidas.

En un estudio normal la velocidad pico sistólica (VPS) debe ser mayor de 35 cm/s y la velocidad telediastólica (VTD) menor de 7 cm/s. (Figura 11).

Se han descrito 5 fases en la forma de la onda espectral de la arteria cavernosa tras la inyección intracavernosa de un agente vasodilatador. (Figuras 12 a 16).

Los cambios en la onda espectral de las arterias cavernosas reflejan la progresión de la erección.  En el pene en reposo (etapa 0) la onda espectral es monofásica con mínimo flujo diastólico y de alta resistencia. Tras un estímulo y con el transcurso de la erección, existe un aumento en el flujo tanto sistólico como diastólico con la aparición de un notch dicrótico al final de la sístole y disminución del flujo diastólico.   El inicio de la etapa 4 es advertido por la reversión del flujo diastólico, reducción del pico sistólico y de la tumescencia.

CAUSAS DE DISFUNCIÓN ERÉCTIL

La disfunción eréctil es una enfermedad multifactorial que puede ocurrir como resultado de factores psicógenos, orgánicos o una combinación de las mismas.

Las causas orgánicas son encontradas en el 80-90% de los pacientes y pueden ser debido a causas endocrinas, neurológicas, farmacológicas, vasculares y estructurales.

La insuficiencia vascular es probablemente la causa más común de origen orgánico.

La ecografía combinada con el doppler es una herramienta útil en el diagnóstico de anomalías vasculares (arterial y venosa) y estructurales.

La incompetencia vasculogénica puede ser el resultado de una excesiva fuga venosa desde el pene (incompetencia venosa) o de un escaso flujo arterial de entrada en el pene (insuficiencia arterial).

Incompetencia venosa: (Figura 17 y 18).

Aunque la causa exacta no se conoce, algunos investigadores creen que es secundaria a un ensanchamiento y debilidad de la gruesa túnica albugínea que impide la compresión de las venas emisarias que drenan los sinusoides durante el proceso de la erección.

La presencia de flujo diastólico persistente y velocidad tele diastólica elevada (VTD) con un adecuado flujo arterial, son indicadores indirectos de incompetencia venosa.

Insuficiencia Arterial: (Figura 19 y 20).

El criterio diagnostico primario de insuficiencia arterial es una velocidad pico sistólica (VPS) menor de 35 cm/s.

Los criterios diagnósticos secundarios incluyen el fallo en la dilatación de la arteria cavernosa, visualización directa de una estenosis, jets de alta velocidad y pulso amortiguado secundaria a una estenosis arterial proximal.

Una VPS menor de 25 cm/s tras la administración de un agente vasodilatador debería sugerir enfermedad arterial y debe llevar a una evaluación más definitiva con una arteriografía selectiva de la arteria pudenda interna, si esta clínicamente justificada. Valores entre 25 cm/s y 35 cm/s deberían considerarse límites. La medición de una VPS mayor de 35 debe considerarse normal.

Aproximadamente 1-3 min tras la inyección del fármaco ésta comienza a dilatarse.  Un aumento del 75-120% en el diámetro es un buen indicador de respuesta adecuada. No obstante, debido al pequeño calibre de las arterias cavernosas y al error potencial en la medición del diamétro, no se utiliza habitualmente.