La lesión asociada a vasculitis linfocítica aséptica,
pseudotumor,
granulomatosis a cuerpo extraño ó enfermedad de partículas pequeñas, se define como una masa sólida ó quística alrededor de la artroplastia,
sin exclusión debido al tamaño,
reactiva a los componentes de la misma,
incluyendo el polimetilmetacrilato,
el metal y el polietileno.
Estos cambios en los planos blandos pueden manifestarse meses ó años después(la mayoría) de la cirugía,
pueden ser asintomáticas ó asociarse con dolor,
hinchazón (pseudotumor) y ocasionalmente afectación vasculonerviosa,
luxaciones y fracturas.
La severidad de los síntomas es variable.
Las causas no están totalmente claras.
La principal es que el desgaste de las superficies que recubren las prótesis libera unas partículas que provocan una reacción adversa en los tejido periprotésicos que lleva a la formación de una reacción osteolítica a cuerpo extraño,
inhibición de la formación de hueso y producción de líquido articular.
La extensión de la destrucción de hueso depende del número,
tamaño,
forma y composición de las partículas.
Los debris de partículas generadas mecanicamente de la superficie de la prótesis llevan a una reacción inespecífica a cuerpo extraño y,
en algunos pacientes,
algunos autores sugieren una participación de respuesta de hipersensibilidad tipo IV, en la que las partículas,
en conjunción con las proteínas nativas,
forman haptenos que desencadenan la respuesta
En el caso de las prótesis de cadera se citan en algunos estudios como factores de riesgo el sexo femenino,
el tamaño pequeño del componente acetabular de la prótesis,
el mayor tamaño de la cabeza de la prótesis,
un inadecuado posicionamiento de los componentes,
ó el tipo de prótesis.
El hallazgo frecuente de masas reactivas bilaterales en pacientes con prótesis bilaterales implica que estos pacientes tienen mayor susceptabilidad a la respuesta de hipersensibilidad independientemente del grado de desgaste.
Sin embargo no hay evidencia que muestre que una historia preoperatoria de alergia al metal sea un factor de riesgo.
A diferencia del aflojamiento mecánico,
en el que la Rx continúa siendo la principal prueba de imagen en el diagnóstico y manejo,
es limitada en el diagnóstico de la enfermedad de partículas pequeñas,
(salvo en los casos en que es avanzada) siendo la RM la prueba más útil en el diagnóstico y manejo.
Las masas pueden ser detectadas mediante ecografía,
TC y RM.
La principal ventaja de la ecografía es que no se afecta por los artefactos que produce la prótesis.
Sin embargo no valora adecuadamente la relación del pseudotumor con las estructuras vecinas ni en casos avanzados la afectación ósea.
Es por ello que,
debido a su superior resolución de contraste,
la prueba de elección sea la RM,
en que la extensión de la enfermedad y la relación con las estructuas vecinas puede ser mejor examinada.
Los métodos que tenemos en RM para disminuir el artefacto metálico son
- Utilización de un campo magnético lo más bajo posible.
En nuestro hospital todos los casos fueron realizados con una RM de 0.2 T.
En caso de disponer de una de alto campo y otra de bajo campo,
es mejor utilizar la de bajo campo
- Aumentar el ancho de banda
- Utilizar matrices mayores
- Realizar secuencias con cortes finos
- Ajustar la dirección de fase según nos interesa para mover el artefacto fuera del lugar que queremos estudiar
El pricipal hallazgo en la RM es el de una masa ó una colección periprotésica, en planos blandos ó en el hueso.
Las lesiones pueden ser sólidas,
quísticas ó mixtas.
Las lesiones que contienen líquido muestran la intensidad de señal típica del líquido: isointensa con el músculo en T1 e hiperintensa en T2.
Las sólidas son isointensas en T1 e isointensa en T2.
Ambas,
sólidas ó líquidas,
están rodeadas por una cápsula,
isointensa en T1 y muy hipointensa en T2(que sugiere susceptabilidad causada por las partículas metálicas).
Tras la administración de contraste iv normalmente se observa realce periférico.(figuras 1,2,3,4,5 y 6)
Figuras 1,2,3,4,5 y 6.
Caso 1.
Prótesis de cadera derecha con afectación por enfermedad de partículas pequeñas,
sólida-quística,
que rompe la cortical del acetábulo óseo
En el caso de las prótesis de cadera las lesiones predominantemente sólidas tienden a estar localizadas anteriormente.
Las masas anteriores podrían extenderse dentro de la pelvis y podría afectar al nervio femoral ó,
excepcionalmente,
a los vasos iliaco externos (figura 8 y 9).
Figura 8 y 9.
Caso 2. Prótesis de cadera derecha con afectación por enfermedad de partículas pequeñas con colección de señal heterogénea que engloba a la vena iliaca externa.
Las lesiones predominantemente quísticas tienden a emerger del espacio articular posterior y pueden tener paredes finas ó gruesas.
Las lesiones localizadas lateralmente normalmente afectan a la bursa troncantérea,
que debe comunicar con el espacio articular,
ya que si no comunica,
no debe ser etiquetada como pseudotumor(figuras 10,11,12,13 y 14)
Figuras 10,11,12.13 y 14.
Caso 3. Prótesis de cadera derecha con afectación por enfermedad de partículas,
quística,
que se extiende a la bursa troncantérea.
Si la lesión se extiende a los músculos,
incialmente se ve edema,
más tarde atrofia y por último avulsión tendinosa,
siendo esto último un indicador de mal pronóstico(figura 7)
Figura 7.
Caso 1. Prótesis de cadera derecha con enfermedad de partículas pequeñas,
edema óseo rama isquiopubiana y edema obturador externo
La fractura periprotésica alrededor del vastago femoral y la afectación neurológica son muy raras.
El hallazgo de una masa próxima a un nervio motor mayor debería ser considerado como revisión quirúrgica
Las adenopatías regionales afectadas se ven como lesiones de partes blandas con artefactos de susceptabilidad que aparecen como vacío de señal en las secuencias con TE largo
El hallazgo típico intraoperatorio es el de una cavidad que comunica con la articulación.
La cavidad está cubierta por una membrana fibrinosa avascular que normalmente contiene un líquido lechoso aséptico.
Ver debris metálico es raro.
Los casos severos incluyen necrosis de tejidos blandos,
en particular del tendón del glúteo.
El hallazgo histológico predominante es necrosis blanda,
agregados de linfocitos perivasculares en el tejido viable y macrófagos con partículas metálicas en la interfase entre el tejido viable y en necrótico
Existe una clasificación,
no universalmente aceptada,
clasificación de Anderson,
que clasifica la enfermedad de partículas pequeñas que afecta a la cadera,
según unos criterios de RM, en leve,
moderada y severa.
Leve son las lesiones confinados a los planos blandos periprotésicos sin extensión a los músculos ó afectación de los huesos; en esta categoría las lesiones deben medir menos de 5 cm de diámetro máximo.
Moderada son las lesiones mayores de 5 cm ó las de cualquier tamaño que producen edema ó atrofia muscular ó edema óseo( hiperintensidad en STIR) .
Las severas son aquellas que se extiende a través de fascias profundas,
ó que producen avulsión tel tendón,
intensidad de señal intermedia en T1 en la cortical ó medular ósea,
o cuanso producen fractura.
Las serveras se asocian a malos resultados despúes de la revisión quirúrgica.
En las leves si no existen síntomas,
la actitud es la de vigilancia; en las moderadas la actitud es quirúrgica ó vigilancia estrecha
El diagnóstico diferencial debe establecerse con la artritis séptica y con seromas y hematomas organizados que pueden verse hasta meses despúes de la operación.
Los hallazgos en la artritis séptica serían derrame articular,
colecciones periarticulares,
formación de tractos sinuosos al hueso,
acompañados de clínica infecciosa.
Los seromas y hematomas,
no suelen persistir durante meses,
se caracterizan por ser normalmente de intensidad de señal homogénea,
típicamente en el lecho quirúrgico y no comunicar con la prótesis