INTRODUCCIÓN:
El uso de prótesis mamarias es cada día más frecuente,
tanto en cirugías realizadas por motivos estéticos como en las intervenciones de reconstrucción mamaria tras cáncer de mama.
La patología propia de las prótesis incluye fundamentalemente la contractura capsular,
que tiene un diagnóstico clínico,
y la rotura.
Esta última es de difícil detección en la exploración física,
por lo que las pruebas de imagen,
tienen un papel fundamental en el diagnóstico.
La introducción progresiva de la ecografía y la RM de mama han logrado una mejoría en el diagnóstico.
El objetivo de este trabajo es revisar las características radiológicas de las prótesis en las distintas técnicas de imagen,
así como los signos que ayudan en el diagnóstico de su patología.
REVISIÓN DEL TEMA:
Tipos de prótesis y técnica quirúrgica:
Existe gran variedad de tipos de prótesis mamarias; se pueden clasificar tanto por su contenido (gel de silicona,
solución salina,
combinadas o PVP (polivinilpirrolidona),
por la presencia de una o dos luces o bien según la superficie externa (lisas o rugosas).
La técnica quirúrgica de la colocación de la prótesis depende del acceso anatómico elegidoque puede ser el surco submamario,
la región periareolar o la axilar.
A su vez existen dos localizaciones distintas de las prótesis:
Situación retroglandular o subglandular: la prótesis se encuentra colocada detrás del tejido mamario,
en situación anterior al músculo pectoral mayor.
Tiene el inconveniente,
como analizaremos más adelante,
de dificultar la valoración del parénquima mamario,
ya que disminuye significativamente la cantidad de tejido visible en la mamografía,
debido a la superposición de la prótesis.
Fig. 1
Situaciación subpectoral o retropectoral: la prótesis se encuentra colocada por detrás del músculo pectoral mayor,
de este modo se logra reducir la frecuencia de formación de la cápsula contráctil o fibrosa y se mejora la visualización del parénquima mamario,
ya que facilita el desplazamiento de la prótesis durante la realización de la mamografía,
favoreciendo una mejor compresión de la mama.
Fig. 2
Patología propia de la prótesis:
Son fundamentalmente la contractura capsular y la rotura,
aunque pueden producirse otras como la herniación,
la infección,
la calcificación o incluso la migración.
Una vez colocada,
la prótesis es reconocida como un cuerpo extraño,
al cual el organismo reacciona con la formación de una cicatriz fibrosa o cápsula alrededor de la misma.
Aunque no se conocen los mecanismos exactos por los cuales se forma la cápsula,
se sospecha que la trasudación de pequeñas gotas de silicona a través de la membrana hacia el parénquima mamario adyacente (signo conocido como “sangrado o trasudado de gel”) tienen como consecuencia la estimulación de producción de colágeno peri-implante.
Cuando esta producción es excesiva,
se produce la “contractura capsular” y aunque existen algunos signos que permiten sospechar esta complicación por imagen,
el diagnóstico es clínico.
Por otra parte,
la presencia de esta cápsula es la que va a determinar el tipo de rotura en intracapsular o extracapsular.
La rotura intracapsular es aquella que se mantiene contenida,
debido a que la cápsula fibrosa se encuentra íntegra,
mientras que en la rotura extracapsular el contenido migra fuera de la cápsula hacia los tejidos vecinos.
En este último caso,
la silicona libre se va a percibir como pequeños nódulos y puede migrar a distintas regiones anatómicas como la axila,
la pared abdominal,
las extremidades o incluso englobar al plexo braquial. La retirada de la silicona libre es sumamente compleja.
ESTUDIO Y HALLAZGOS POR IMAGEN DE LAS PRÓTESIS:
A continuación se intentará desglosar los hallazgos por imagen de las distintas técnicas disponibles.
MAMOGRAFÍA:
En 1988 el profesor de Radiología de la Universidad de Illinois,
el Doctor G W Eklund ideó una técnica para mejorar los resultados diagnósticos mediante mamografía de las pacientes con prótesis conocida como “maniobra de Eklund”.
Consistía en realizar una tracción de la mama hacia fuera y desplazar la prótesis hacia atrás contra la pared torácica,
logrando una mejor compresión del parénquima mamario.
No obstante aún con el uso de estas proyecciones especiales no se consigue la valoración completa del tejido mamario,
siendo difícil incluir el parénquima profundo.
Una solución práctica suele incluir proyecciones adicionales con compresión magnificada sobre las áreas que nos interesen especialmente estudiar.
Un estudio comparó el área de tejido que se visualizaba antes y después de realizar una mamoplastia usando técnicas con y sin desplazamiento.
En la mamografía sin prótesis se consiguió visualizar el 100% del tejido mamario.
Con el implante retroglandular y técnica convencional tan solo se visualizó un 51% del parénquima,
porcentaje que mejoró al 61% con la maniobra de Eklund.
En las mujeres con implantes retropectorales la mamografía clásica conseguía visualizar hasta un 72% de parénquima,
cifra que mejora considerablemente llegando a ser del 91% con proyecciones especiales mediante “maniobra de Eklund”.
Es por ello que para el estudio por imagen se prefieran prótesis de situación retropectoral a las de localización retroglandular.
La prótesis normal tiene una morfología semiovoidea en proyección oblicua.
Cuando existe encapsulación fibrosa la prótesis se vuelve dura y presenta una morfología más redondeada.
No es infrecuente que existen pequeños focos de calcio de localización periprotéisca.
La superficie de la prótesis puede presentar abultamientos,
e incluso la membrana intacta puede llegar a protruir a través de la cápsula que la rodea,
lo que sería compatible con una hernia.
La herniación puede ser imposible de diferenciar mediante mamografía una rotura donde el gel permanezca intacto y preserve la superficie lisa.
En cambio la presencia de silicona libre fuera de la prótesis o en cadenas axilares sugieren una rotura extracapsular.
ECOGRAFÍA MAMARIA:
La ecografía mamaria,
junto a la RM de mama son dos técnicas diagnósticas que presentan una gran fiabilidad en la evaluación de la integridad de la prótesis y mejoran sustancialmente la valoración mamográfica.
El examen ecográfico en las pacientes con prótesis mamaria es importante,
ya que es un excelente complemento de la mamografía y consigue estudiar un mayor porcentaje de tejido mamario.
Además permite el estudio de nódulos palpables en la exploración física y que pasan desapercibidos en la mamografía.
Por otro lado permite una evaluación de las distintas complicaciones de la propia prótesis,
aunque no obstante presenta una menor sensibilidad en el diagnóstico de rotura frente a la RM.
APARIENCIA NORMAL DE LA PRÓTESIS:
La morfología normal de la prótesis presenta una ecoestructura anecoica con unos contornos suaves y definidos.
La membrana que rodea el gel de silicona es ecogénica.
A menudo existen ecos por artefactos de reverberación en el tercio anterior de la prótesis.
Fig. 3
• Arrugas,
pliegues y lobulaciones de la membrana: Son frecuentes sobre todo en las prótesis de suero salino.
En las arrugas y lobulaciones se observa una deformación de la morfología de la membrana.
En el caso de los pliegues se forma un espacio de morfología triangular entre la membrana y la cápsula.
Estos pliegues se pueden localizar en situación anterior a la membrana y se palpan como nodulaciones,
lo que a menudo crea angustia en la paciente.
• Estructura interna: El gel de silicona es anecogénico,
exceptuando la zona anterior de ecos de reverberación.
A menudo en casos de rotura intracapsular aumentan estos ecos difusos en el interior del implante.
Membrana del implante: Con los nuevos ecógrafos se puede discernir entre la cara interna y la cara externa,
que se visualizan como finas líneas ecogénicas separadas por un espacio anecoico.
• Calcificaciones capsulares: Se pueden visualizar como imágenes lineales hiperecogénicas en la superficie de la cápsula fibrosa.
Se puede considerar un hallazgo casual sin poca importancia secundario al “sangrado de gel” o a necrosis grasa
•Líquido libre periprotésico: Es bastante frecuente encontrar cierta cuantia de líquido entre la membrana y la capsula fibrosa o incluso dentro de los pequeños espacios de los pligues.
Este hallazgo es más frecuente en prótesis de membrana rugosa.
COMPLICACIONES:
• Contractura capsular: Es un diagnóstico clínico fundamentalmente.
Por ecografía se puede visualizar una prótesis de contornos irregulares,
esférica.
En algunas ocasiones se identifica un engrosamiento anormal de la cápsula.
• Herniación de la prótesis: La cápsula fibrosa se puede llegar a desgarrar produciendo una solución de continuidad a través de la cual la membrana puede llegar a herniarse,
Estas hernias se pueden palpar como nodulaciones y mediante ecografía se puede detectar un defecto focal a nivel de la cápsula.
•Rotura intracapsular: Sucede cuando el gel de silicona migra a través de una fisura o desgarro en la membrana pero no traspasa la cápsula fibrosa.
Los hallazgos dependerán del tamaño del desgarro y del colapso de la prótesis.
Presenta unos signos muy característico:
1.
“El signo de la escalera”: Es el signo más fiable de rotura intracapsular.
Los pliegues de la membrana colapsada pueden verse como líneas finas ecogénicas paralelas entre sí,
simulando los escalones de una escalera de jardín,
corresponde al “signo de linguini” por RM.
2.
Presencia de ecos difusos de mediana intensidad fuera de la membrana,
pero en el espacio intracapsular,
que corresponden a gel de silicona extravasado y contenido por la cápsula (el grado de separación de este espacio está directamente relacionado con la cantidad de extravasación de silicona y con el grado de colapso del implante).
•Rotura extracapsular: Se define como aquella rotura en la que existe gel de silicona fuera de la capsula fibrosa.
No siempre se puede demostrar la presencia de rotura intracapsular asociado,
aunque coexistan ambas.
La silicona extracapsular provoca una respuesta inflamatoria que dará lugar a formación de granulomas (siliconoma),
lo que los autores Roscoulet at col y Harris at col denominaron “tormenta de nieve”,
hallazgo que se debe a la diferente propagación del haz de ultrasonidas al propagarse a través de la silicona extravasada en el parénquima mamario.
A menudo estos granulomas se pueden presentar como quistes complejos o nódulos solidos isoecogénicos.
Fig. 4
Esta silicona extracapsular puede llegar a alcanzar los ganglios axilares y la pared torácica.
RESONANCIA MAGNÉTICA:
La RM en las pacientes portadoras de prótesis presenta dos indicaciones fundamentales:
• Estudio del parénquima mamario: tanto sus indicaciones como la técnica realizada son similares a la de una paciente sin prótesis.
El estudio no se ve además afectado por la mamoplastia.
• Estudio de la prótesis: La RM es hoy en día la técnica “Gold standard” para la valoración de la patología protésica.
Se usarán secuencias específicas que aumentan la sensibilidad diagnóstico,
sin que sea necesaria la administración de gadolinio.
Las secuencias con mayor resolución son la de inversión-recuperación con el fin de anular la señal grasa (STIR),
además de secuencias específicas de inversión-recuperación con supresión de agua,
para la mejor visualización del gel de silicona.
Por último se realizará un T2 con saturación selectiva de silicona.
El estudio debe incluir al menos dos planos del espacio.
Fig. 6
APARIENCIA NORMAL:
La prótesis la veremos en situación anterior o posterior al músculo pectoral mayor,
adoptando una morfología oval o raramente esférica.
Es normal observar pequeñas deformaciones del contorno así como pequeños pliegues que se dirigen de la membrana hacia la luz (pliegues capsulares).
La silicona muestra un comportamiento específico en la RM,
con una señal moderadamente hiperintensa en T2,
aunque inferior al agua,
y una hiperseñal en las secuencias STIR que se mantiene tras la supresión del agua,
y que se anula con su saturación selectiva en T2.
La membrana del implante se identifica como una fina línea hipointensa en todas las secuencias que puede verse engrosada cuando existe fibrosis periprotésica significativa.
Pueden observarse algunos hallazgos que se consideran normales:
- Pliegues capsulares: se visualizan como pequeñas líneas originadas en la membrana protésica de disposición radial,
que no llegan a alcanzar la cara opuesta de la prótesis.
Deben confirmarse en al menos dos planos y sólo en el caso de contener silicona pueden representar una rotura intracapsular en fase muy inicial.
-Pequeñas colecciones periprotésicas,
que en cantidades poco significativas carecen de valor patológico.
COMPLICACIONES:
• CONTRACTURA CAPSULAR: Los signos por RM tienen una baja especificidad,
debiendo valorarse en el contexto clínico.
La presencia de una cápsula fibrosa periprotésica,
así mismo una prótesis de morfología esférica o con deformación de su contorno pueden sugerir el diagnóstico.
Fig. 5
• SANGRADO (TRASUDADO) DE SILICONA: Pequeños cúmulos de silicona se pueden ver en el interior de la capsula fibrosa y en la membrana (entre los pliegues).
• ROTURA INTRACAPSULAR: Es la rotura de la membrana o cubierta que se colapsa y flota dentro del gel de silicona,
liberando la silicona fuera de la membrana pero permaneciendo dentro de la cápsula fibrosa.
En el caso que traspase la capsula hablaríamos de ruptura extracapsular.
En las fases iniciales se manifiesta como una separación de la membrana respecto a la cápsula fibrosa,
con presencia de silicona entre ambas.
En fases posteriores,
cuando la membrana se colapsa se observan múltiples líneas curvas de baja señal que corresponden a la membrana colapsada
flotando en el gel de silicona,
cubierto por la capsula fibrosa constituyen el llamado “signo del linguini”Fig. 7 .
Es el signo más fiable de ruptura intracapsular.
Gorczyca et al observaron una sensibilidad del 76% y una especificidad del 97%.
Gotas de suero (“Salad-oil sign” Fig. 8 ) se pueden ver flotando dentro del gel de silicona.
No es un signo tan fiable por si mismo,
pero si en combinación con el "signo de linguini" .
• ROTURA EXTRACAPSULAR: Es la rotura de la membrana y de la cápsula fibrosa permitiendo el paso de silicona a los tejidos vecinos (silicona libre).
Se recomienda un examen en dos planos diferentes para valorar todo el tejido que rodea la prótesis.
El "signo de linguini" asociado con la presencia de silicona libre nos indica rotura extracapsular.
En algunos casos se pueden detectar “siliconomas” que corresponden a colecciones de silicona con reacción granulomatosa asociada,
equivalente a un cuerpo extraño.
Fig. 9 Esto ocurre con la inyección libre de silicona o después de extracción incompleta de una prótesis defectuosa.
La RM identificará pequeñas áreas de hiperintensidad en las secuencias sensibles a la silicona rodeadas de parénquima normal.
• HERNIACIÓN: Se observa como una deformidad de la prótesis que protruye a través de la cápsula fibrosa,
no necesariamente asociada a una rotura de la membrana protésica.
• COLECCIONES PERIPROTÉSICAS: Generalmente de origen inflamatorio,
se visualizan como presencia de líquido (agua) entre la prótesis y la cápsula fibrosa.
Las secuencias específicas de visualización y supresión de la silicona permiten diferenciarlas de una posible rotura intracapsular.
Fig. 11