OBSTRUCCIÓN MECÁNICA INTESTINAL
Causas comunes de obstruccion intestinal en niños:
Recién nacidos.
- Atresia intestinal
- Ileo meconoal
- E.de Hirschsprung
Primeros 3 meses
- Hernia inguinal
- E.de Hirschsprung
6 – 24 meses
- Invaginación ileo-cólica
Obstrucción gástrica
A.
Congénita
- Mucosa antral diafragmática
- Duplicación gástrica.
Usualmente a lo largo de la curvatura mayor
base donde la infancia
- Estenosis hipertrófica de píloro
B.
Estrechamente inflamatorio
- Enfermedad péptica ulcerosa: causa en el 60-65%
- Gastritis corrosiva
- E.
de Crohn,
Sarcoidosis,
Sífilis y TBC
C.
Estrechamiento maligno
- Carcinoma antral
- Carcinoma escirro del canal pilórico
D.
Otros
- Pólipo antral prolapsado
- Bezoar
- Vólvulo gástrico
- Edema post-operatorio
Obstrucción yeyunal e ileal
A.
Congénita
- Estenosis o atresia ileal
- Quiste de duplicación entérica: localizado en el lado antimesentérico de
predominio en íleo
- Quiste mesentérico: localizado en el lado mesentérico
- divertículo de Meckel
B.Lesión extrínseca del intestino delgado
- Brida fibrosa por operaciones previas
- Hernia (inguinal,
femoral,
umbilical,
paraduodenal,
foramen de
Winslow,
incisional,
- Vólvulo
- Masas: Abscesos,
neoplasia
C.
Oclusión intraluminal
- Cuerpo extraño,
- Cálculo
- Íleo meconial
- Invaginación ( Tumor,
Diverticulo de Meckel,úlcera crónica,
bridas)
D.
Lesión intrínseca de la pared intestinal
- Estrechamiento por neoplasia,
E.
de Crohn Douglas,
enteritis por TBC,
enfermedad parasitaria,
anastomosis quirúrgica ,
irradiación ,
deposito
de material amiloide
- Hemorragia intramural: Trauma,
Púrpura de Schölein – Henoch
- Insuficiencia vascular: Oclusión arterial o venosa
Radiografía simple (Sensibilidad 50% - 60%)
Apariencia en posición erecta:
Distensión de más de tres asas de intestino delgado:
- de más de 3 cm con niveles aire-líquido
- comienza a 3 - 5 horas después de la obstrucción
- disparidad de tamaño entre las asas obstruidas y las asas contiguas
de calibre normal mas allá de la obstrucción
- intestino delgado en el centro del abdomen
- no hay gas en el colon en obstrucción completa después de 12-14
horas
Signo del collar de perlas: Pequeñas cantidades de gas atrapadas en las válvulas conniventes.
Representa hiperactividad para intentar superar la obstrucción mecánica
Signo de la escalera: a mayor cantidad de asas intestinales más distal es el punto de obstrucción
- Pequeñas cantidades de aire o ausencia de lm ismo en asas intestinales
distendidas y ocupadas por líquido pueden hacer pasar por alto la
obstrucción
Patrón de enteroclisis para obstrucción:
- Se aprecia un cambio abrupto en el calibre de intestino con calibre
normal respecta al intestino delgado colapsado distal a la obstrucción
- Alargamiento de los pliegues del patrón normal
- Angulación y fijación del segmento de intestino delgado.
Enteroclisis por categorías:
a. Parcial de bajo grado
Se aprecia suficiente flujo de contraste más allá del punto de obstrucción de manera que el patrón de pliegues mas distal del estudio esta claramente definido.
- No cumple los criterios de obstrucción de bajo grado
b. Obstrucción parcial de alto grado severo
Presencia de contraste oral diluido y distendido en la asa preestenótica con mínimo paso de contraste al asa postestenótica llegando con dificultad y definiendo un patrón de intestino delgado mal definido después del punto de transición
- Deben verse niveles a diferente altura en la misma asa intestinal
- Los niveles deben > 2,5 cm
C. Obstrucción completa
No se observa paso de contraste a las 3 - 24 horas después del comienzo del examen
RX SIMPLE DE ABDOMEN
• Se debe realizar siempre
• Es la prueba más rentable y útil
• Rendimiento positivo para el diagnóstico del 50 %- 65%
• RX simple (sensibilidad 69%,
especificidad 57%)
• Al menos en dos proyecciones (decúbito supino y bipedestación o
decúbito lateral con rayo horizontal)
• Fijarse en el luminograma intestinal y su distribución a lo largo del tubo
digestivo
• Deben incluirse las cúpulas diafragmáticas para valorar la presencia de
neumoperitoneo.
ECOGRAFÍA
- Observamos asas de delgado dilatada de 3 cm
- Asas dilatadas en un segmento mayor 10 cm
- Se aprecia el incremento de peristalsis en el segmento dilatado
- Colon colapsado
- Localización de obstrucción:
Válvulas conniventes visibles y frecuentes = Yeyuno
Válvulas conniventes dispersas o aosentes = íleon
- Uso controvertido por los artefactos que ocasiona el gas intestinal
- No obstante,
permite detectar
– Asas edematizadas
– Patología biliar (íleo biliar)
– Presencia de líquido libre peritoneal
– Abscesos
– Patología renal causa de íleo reflejo
Posibilidad de diferenciar ileo paralítico de mecánico
TAC ABDOMINAL
- Permite obtener información sobre :
Localización,
nivel y causa de la obstrucción
– Magnitud de la dilatación
– Grosor de las paredes
– Signos de sufrimiento de asas (liquido libre)
– Cambio de calibre de la luz intestinal
– Permite determinar la existencia de masas o patología extra intestinal
y/o retroperitoneal causante de la oclusión
– Localización,
nivel y causa de la obstrucción con un 94-99% de
sensibilidad y una especificidad de
- Permite estadificar en caso de neoplasia
- Puede detectar pequeñas perforaciones encubiertas no visibles en la radiografia
OBSTRUCCIÓN EN ASA CERRADA
- Obstrucción del intestino en dos puntos
Causa: Bridas 75% ,
vólvulo,
hernia incarcerada
- Asa intestinal con morfología en U
- Asa intestinal distendida con líquido intraluminal
- Fijación del asa intestina= no hay cambios en la posición
“ Signo del grano de café ”= Debido a asas llenas de gas
“ Signo del pseudotumor ” = Debido a asas llenas de líquido
“ Signo del pico ” = Se observa el punto de obstrucción
Otros signos de obstrucción
“ Signo de las heces” = Confirma el íleo mecánico y detecta el punto de
obstrucción
Estrangulación = Obstrucción mecánica + interrupción de aporte
vascular a un segmento intestinal
- Se aprecia intestino delgado con aplastamiento de la válvulas
conniventes debido a edema y hemorragia.
- Se puede apreciar una separación de asas de intestino delgado debido al
exudado o líquido libre
- Gas peritoneal libre debido a una perforación
PROTOCOLO
• La dilatación de intestino delgado es un hallazgo común en muchos pacientes en las Secciones de Radiología de Urgencias.
Analizando las radiografías de abdomen tratamos de diferenciar aquellos pacientes que serán patológicos de los que no lo son
• El procedimiento consiste en clasificar a los pacientes en diferentes niveles de acuerdo con criterios mayores o menores analizando parámetros objetivos como:
- Diferentes diámetros del intestino delgado
- Niveles hidroaéreos
- Ausencia de aire rectal o escasa presencia
• Sólo si el paciente alcanza una dilatación adecuada se someterá a estudio tomográfico multidetector de acuerdo con:
- Dos criterios mayores y dos menores
- Un criterio mayor y tres menores (tabla 1)
Causas de exclusión: Perforación en radiografia simple o fecaloma
PROTOCOLO
1. Criterios Mayores C.M.* 2.
criterios menores c.m.
- a I.Delgado > 4,5 cm - Ausencia/escaso aire rectal
- b I.Delgado > 3 cm - Niveles hidroaéreos
- Dolor/Distensión Abdominal
Pauta : 1a y 1b + 2 c.m ó 1b + 3 c.m
T.C.
Abdominal con contraste i.v.
↓ ↓
↓ ↓
Perforación encubierta No perforado
↓ ↓ ↓
Signos de O.Mecánica No signos de O.Mecánica
- Signo de las heces ↓
↓ - Signo del remolino
- Obstrucción en asa cerrada ↓
↓
Tto Quirúrgico ↓ ↓
Tto quirúrgico Tto médico o quirúrgico
Causas de exclusión: Perforación en Rx simple o fecaloma rectal
(tabla 1)
* En cualquier tramo del intestino delgado
Analizamos la aplicación del protocolo obteniendo 31 pacientes entre Junio 2012 y Agosto de 2013 que alcanzaban la dilatación necesaria para ser incluidos en el protocolo
A continuación describimos detalladamente en nuestro estudio:
•- las diferentes patologías filiadas (tabla 2 y figuras 1 y 2)
• - el cuadro distributivo por patologias según su pertenencia al grupo de
los 2 Criterios Mayores > 4,5 cm o al grupo de 1 Criterio Mayor> 3 cm
(tabla 3 y figura 3)
• - el diámetro medio por patologias (tabla 4 y figura 4)
• - La distribución por patologías en los pacientes con obstrucción
de alto y bajo grado (tabla 5)
•- el diámetro medio por patologias en los pacientes con obstrucción de
bajo grado
(tabla6 y figura 5)
•- La distribución por patologías en los pacientes con obstrución de bajo grado
(Fig 6 y 7)
•- La fiabilidad del método para detección de patología
médica o quirúrgica en dichos pacientes (tabla 12)