Los LNH y la enfermedad de Hodgkin constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias,
tanto por sus diferentes subtipos histológicos,
como por lo variable de su presentación clínica.
Si bien la mayoría afectan de modo predominante a territorios ganglionares,
en muchas ocasiones el linfoma se presenta como una enfermedad extraganglionar.
El término linfoma extraganglionar hace referencia a la presencia de enfermedad en territorios ajenos a los ganglios linfáticos,
bazo,
timo,
amígdalas,
y el anillo linfático faríngeo.
La clasificación de la enfermedad como ganglionar o extraganglionar es idéntica para la enfermedad de Hodgkin y los LNH,
a excepción del bazo,
cuya infiltración se considera ganglionar en la enfermedad de Hodgkin y extraganglionar en el caso del LNH.
En general,
la afectación extraganglionar es más frecuente en los LNH,
en torno al 20-40%,
y es más común en pacientes con enfermedad recurrente o en aquellos con inmunodeficiencias asociadas.
Los linfomas extraganglionares se clasifican a su vez como primarios,
si la enfermedad esta confinada a un órgano sólido y las adenopatías adyacentes,
o secundarios,
en caso de encontrar infiltración de otros grupos ganglionares.
La definición de un LNH como “ganglionar” o “extraganglionar” no siempre es fácil.
En los casos muy localizados,
la ubicación es sencilla (un linfoma que sólo tiene afectación del estómago es un linfoma gástrico y un linfoma con afectación axilar exclusiva es un linfoma ganglionar).
Sin embargo,
los casos que se presentan en estadios avanzados,
pueden presentar dudas razonables.
En ellos,
la afectación de uno o varios órganos puede ser primaria (el linfoma se originó allí) o secundaria (el LNH,
al diseminarse,
ha infiltrado dicho órgano).
Por ello el criterio de "lugar de origen del LNH" resulta difícil de aplicar a los casos concretos.
La definición del National Cancer Institute,
establece como el sitio primario de presentación (ganglionar o extraganglionar) el lugar en el que el tumor fue advertido por primera vez y que es el lugar predominante de la enfermedad clínicamente detectable en el momento del diagnóstico.
Se han descrito casos de LNH originados en prácticamente todos los órganos y tejidos,
aunque hay localizaciones frecuentes y otros que se diagnostican sólo como casos anecdóticos.
Aunque los porcentajes varían,
los LNH extraganglionares más frecuentes son: LNH Gastrointestinales; LNH de glándulas salivares y otras regiones cérvico-faciales; LNH cutáneos; LNH del Sistema Nervioso Central; LNH óseos; LNH tiroideos; LNH de mama; LNH testiculares y genitourinarios; LNH oculares y de tejidos orbitarios; LNH extradurales; LNH pleuropulmonares; LNH ginecológicos y un largo etcétera.
Los cinco primeros suponen más del 65 % del total de LNH extraganglionares.
LINFOMA B DIFUSO DE CELULAS GRANDES
El linfoma B difuso de células grandes es el linfoma extraganglionar más frecuente.
Es con diferencia el tipo más frecuente en el SNC (incluyendo los ojos),
los senos paranasales, el hueso,
el corazón,
las glándulas suprarrenales y los testículos.
Es también el tipo de linfoma más frecuente del tracto gastrointestinal y el aparato genital femenino y puede afectar territorios como las glándulas salivares,
el tiroides,
el mediastino,
la órbita o la cavidad oral,
entre otros.
Es una enfermedad que afecta predominantemente a adultos mayores,
con una mediana de edad en la séptima década y una incidencia ligeramente superior en el sexo masculino.
Existen variantes extraganglionares del linfoma B difuso de células grandes,
como el tipo mediastínico,
el tipo intravascular,
el linfoma primario de cavidades o el linfoma plasmablástico,
sobre los que no profundizaremos en éste artículo.
A continuación,
revisaremos los hallazgos mediante diversas técnicas de diagnóstico por imagen de linfomas extra ganglionares primarios en diferentes localizaciones,
algunos de ellos poco habituales,
con el fin de recalcar la variabilidad de presentación de esta enfermedad.
Caso 1.
Linfoma primario testicular
Varón de 84 años que acude por dolor testicular de instauración subaguda.
Presenta una zona indurada a la palpación a nivel de testículo izquierdo.
Se le realiza una ecografía testicular,
en la que se observa una lesión hipoecogénica de contornos irregulares,
bien delimitada y presencia de septos internos.
La lesión respeta el epidídimo así como las estructuas extratesticulares.
Fig. 1
La TC abmonino-pélvica de extensión muestra como único hallazgo relevante una lesión sólida a nivel de polo inferior de glándula adrenal izquierda,
bien delimitada,
con ligera captación de contraste y un diametro máximo de 35mm.
Aunque en la literatura se han descrito varios casos de linfomas extraganglionares con afectación simultánea testicular y de glándulas adrenales,
los hallazgos de este estudio son muy inespecíficos,
pudiendo corresponder con un adenoma suprarrenal.
No disponemos de confirmación anatomopatológica.
Se realiza orquiectomía inguinal izquierda,
obteniendo el diagnóstico anatomopatológico de linfoma B difuso de células grandes.
El linfoma primario testicular es la neoplasia testicular más frecuente en varones mayores de 50 años,
y supone el 5% de todos los tumores testiculares.
Cerca del 85% de estos pacientes superan los 65 años de edad.
A diferencia de la edad pediátrica,
en la que la mayoría de los linfomas testiculares se deben a una infiltración secundaria,
en los adultos el 40-60% son primarios,
el 80-90% de los mismos por linfoma B difuso de células grandes.
En la ecografía se muestran como lesiones ligeramente hipoecogénicas,
con o sin septos internos y vascularización aumentada,
hallazgos que pueden ser indistinguibles de un tumor testicular de células germinales.
Puede ser multifocal.
Caso 2.
Linfoma primario de húmero
Varón de 79 años que refiere dolor en brazo derecho de dos meses de evolución.
La radiografía simple muestra una gran lesión ósea lítica a nivel diafisiario de húmero,
de márgenes mal definidos,
donde se intuye un patrón destructivo permeativo de la cortical. Los controles radiológicos consecutivos muestran un patrón muy agresivo de la lesión,
con aparición de fracturas patológicas y destrucción total posterior de la matriz ósea.
(Ver imágenes adjuntadas). (Fig. 2) (Fig. 3)
Se realiza biopsia de la lesión,
obteniendo el diagnóstico anatomopatológico de linfoma B difuso de células grandes.
La afectación ósea por linfoma es mayoritariamente una manifestación de la enfermedad diseminada.
No obstante,
se puede presentar como una lesión primaria única,
manifestado por dolor,
tumefacción o fractura patológica.
Ésta representa menos del 5% de las lesiones óseas malignas.
Suele originarse en el esqueleto apendicular,
a diferencia de la afectación linfomatosa secundaria que presenta una clara predilección por el esqueleto axial.
Los hallazgos radiológicos son muy inespecíficos para cualquiera de las técnicas de imagen,
y reflejan un patrón agresivo de destrucción ósea.
Caso 3.
Linfoma primario gástrico.
Mujer de 69 años que acude por síndrome constitucional con astenia,
anorexia y pérdida de peso de más de un mes de evolución.
En la TC se observa un marcado engrosamiento de la pared gástrica,
de contornos lisos,
afectando a la porción del antro,
que no condiciona una estenosis significativa de la luz.
Fig. 4
Se realiza biopsia de mucosa gástrica,
obteniendo el diagnóstico anatomopatológico de linfoma B difuso.
El tracto gastrointestinal es la localización predominante de linfomas extraganglionares.
No obstante,
la afectación gastrointestinal primaria es poco frecuente,
suponiendo únicamente el 1-4% de neoplasias malignas de estómago,
intestino delgado y colon.
Se conocen varios factores predisponentes:
Infección por helicobacter pylori.
Enfermedades autoinmunes.
Inmunodeficiencias.
Enfermedad celiaca.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Hiperplasia nodular linfoide.
El estómago es el órgano más frecuentemente afectado,
y supone el 68-75% de los linfomas gastrointestinales,
así como el 3% de todas las neoplasias gástricas.
Alcanza el pico mayor de incidencia a los 50-60 años de edad.
Más del 90% de los linfomas gástricos se dividen en dos principales grupos histológicos (MALT, Linfoma difuso de celulas B).
Caso 4.
Linfoma primario de intestino delgado.
Varón de 65 años sin antecedentes de interés que presenta varios episodios de vómitos intermitentes los últimos dos meses,
más frecuentes los últimos días y que han condicionado una leve insuficiencia renal aguda prerrenal.
El estudio de tránsito intestinal muestra a nivel de asas yeyunales proximales,
una estenosis segmentaria de bordes irregulares,
con destrucción de pliegues intestinales,
que produce una dilatación proximal de asas y un enlentecimiento del vaciamiento gástrico.
Fig. 5
En la TC se observa un discreto engrosamiento segmentario circunferencial de asas yeyunales próximas al ángulo de Treitz con mínimo realce de contraste que refuerzan la sospecha de etiología neoplásica de la estenosis.
Los hallazgos pueden ser indistinguibles de un adenocarcinoma.
Fig. 6
Se realiza una resección quirúrgica del segmento afecto,
obteniendo el diagnóstico anatomopatológico de linfoma maligno B folicular.
En torno al 30% de los linfomas gastrointestinales se producen en el intestino delgado.
A diferencia del adenocarcinoma,
el linfoma típicamente afecta un segmento más largo del intestino delgado,
pero en casos de discreto calibre como el que presentamos las características radiológicas pueden ser muy similares.
La dilatación aneurismática es también un hallazgo habitual.
Los linfomas primarios intestinales se clasifican en tres grandes grupos histológicos:
- Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado (variante del tipo MALT)
- Linfoma T asociado a enteropatía
- Otros (difuso de células B,
células de manto,
Burkitt,
folicular)
Las manifestaciones clínicas de presentación,
que pueden estar condicionados por el tipo histológico,
son de lo más variables e inespecíficas,
tales como síndromes malabsortivos,
diarreas crónicas,
sangrados,
obstrucción o perforación.
Uno de cada tres casos cursa además con dolor abdominal.
Caso 5.
Linfoma primario de vejiga.
Mujer de 83 años que presenta varios episodio de hematuria con anemización.
La TC muestra un engrosamiento difuso de la pared vesical,
con realce de contraste,
que afecta a la práctica totalidad de la misma,
incluyendo ambos meatos ureterales,
lo que condiciona una dilatación secundaria del sistema excretor.
Aunque llama la atención la extensión generalizada y difusa del engrosamiento vesical,
los hallazgos pueden ser indistinguibles del carcinoma urotelial.
Fig. 7
Tras la toma de muestras por RTU,
se obtiene el diagnóstico anatomopatológico de linfoma B difuso de células grandes.
Aunque no es infrecuente la afectación de la vejiga por un linfoma diseminado,
el origen de la tumoración en este órgano es extremadamente raro,
representando un 0,2% de todos los linfomas etxraganglionares.
Los dos tipos histológicos más frecuentes son los linfomas B de célula grande y los linfomas de célula marginal,
con un 40% para cada grupo,
existiendo además descripciones aisladas de linfomas T,
linfomas Burkitt,
linfomas linfoplasmocitoides y enfermedad de Hodking.
Suelen afectar con mayor frecuencia a mujeres,
con una edad media aproximada de 60 años,
siendo el síntoma inicial la hematuria en el 85% de los casos.
Caso 6.
Linfoma primario de órbita.
Mujer de 40 años que presenta edema periocular izquierdo de 2 meses de evolución,
sin dolor ni disminución de la agudeza visual,
con aparente buena motilidad ocular extrínseca.
La TC muestra una lesión nodular sólida de 2 cm de diámetro máximo,
localizada a nivel de epicanto interno,
en región postseptal,
de predominio excraconal,
que engloba la porción anterior del musculo recto interno.
Fig. 8
En la RM se confirma la presencia de dicha lesión extra e intraconal,
bien delimitada aunque de contornos irregulares,
con captación moderada y homogénea de contraste.
Fig. 9
Tras la toma de biopsias,
se obtiene el diagnóstico anatomopatológico de linfoma B de zona marginal.
Los linfomas de la conjuntiva,
glándula lagrimal,
órbita y párpados,
suelen ser tumores de bajo grado.
Estudios recientes muestran que los linfomas suponen aproximadamente un 11% de todos los tumores de estas estructuras consideradas conjuntamente y un 55% de las tumoraciones malignas.
Más del 60 % de los casos son linfomas B de zona marginal (MALT).
Las series publicadas muestran que la inmensa mayoría de los linfomas orbitarios (91%) debutan con clínica oftalmológica,
consistente en masa conjuntival de color rosado o hiperemia conjuntival,
exoftalmos,
masa palpebral u orbitaria,
disminución de agudeza visual,
ptosis o diplopía.
Aproximadamente un 50% de los linfomas de anejos oculares se localizan en la glándula lagrimal y otras áreas intraorbitarias,
en especial la órbita antero-superior.
La conjuntiva se encuentra afectada en un tercio de los pacientes,
y en el 96% de los casos consiste en un tumor de bajo grado.
Dentro de los linfomas de la cavidad orbitaria,
debemos destacar y diferenciar del resto de las estructuras la afectación intraocular.
El linfoma ocular primario se considera un subgrupo del linfoma del sistema nervioso central,
y puede ser la presentación inicial que precede a la extensión de la enfermedad hacia el parénquima cerebral entre un 56% y un 85% de los casos según las series.
Suele ser una forma agresiva de linfoma B difuso de células grandes,
con afectación bilateral en el 80% de los casos,
y un pronóstico desfavorable dada la tendencia de extensión a través del SNC.
Caso 7.
Linfoma primario de pared torácica.
Varón de 68 años con síndrome constitucional de un mes de evolución,
acompañado de disnea de medianos esfuerzos,
tos y epigastralgias ocasionales.
Presenta un derrame pleural derecho,
que tras la toracocentesis se muestra como exudado linfocitario con ADA 36 y cultivos negativos.
La TC tóraco-abdomino-pévica presenta,
además del derrame pleural,
una masa a nivel de vértice pulmonar derecho que infiltra pared costal,
sin evidencia de signos destructivos sobre la misma.
Se observa además otra masa independiente,
de características sólidas,
homogéneas,
que envuelve e infiltra el cuerpo del esternón y las articulaciones esternocostales,
aparentemente sin destruirlos ni erosionarlos.
Fig. 10
Se realiza biopsia eco-dirigida de la masa paraesternal,
obteniendo el diagnóstico anatomopatológico de linfoma B marginal.
El linfoma maligno primario de la pared torácica supone menos del 2% de los tumores de partes blandas en esta localización.
El tipo más frecuente es el linfoma B difuso de células grandes y suele presentarse como una gran masa de patrón infiltrativo.
Se ha descrito un aumento de la incidencia en personas con antecedentes de cirugía ortopédica con implantes metálicos,
así como en pacientes inmunodeprimidos.
Caso 8.
Linfoma primario del SNC.
Varón de 54 años que es remitido al hospital por su médico de atención primaria,
por presentar mareo con sensación de inestabilidad,
visión doble de carácter intermitente y cefalea.
La TC craneal sin contraste intravenoso muestra una leve hipodensidad en hemisferio cerebeloso derecho con un foco hiperdenso puntiforme.
Tras la administración de contraste se observa captación de esta lesión,
así como otras lesiones hipercaptantes a nivel de lámina cuadrigémina,
tercer ventrículo,
región hipotalámica y realce giral a nivel de surcos frontales parasagitales derechos.
Fig. 11
Se completa estudio con RM,
donde se observan áreas de captación a nivel de núcleo dentado derecho,
periacueductal,
epéndimo del tercer ventrículo,
región hipotalámica y captación giral frontobasal paramedial derecho.
Se visualizan también áreas de hiperseñal en FLAIR y T2 de la sustancia blanca profunda periventricular,
centros semiovales,
esplenio del cuerpo calloso y región subcortical frontal bilateral.
Estas zonas presentan restricción en la difusión aunque no se realzan tras la administración de gadolinio. (Fig. 12) (Fig. 13)
La TC cérvico-torácico-abdomino-pélvica no muestra alteraciones.
Se realiza biopsia cerebral,
con diagnóstico anatomopatológico de linfoma B difuso de alto grado.
El linfoma primario del SNC comprende el 1% del total de LNH y el 3–5% de todos los tumores cerebrales.
Es más frecuente en mayores de 60 años.
En el 60% la localización es supratentorial,
en el 20% múltiple y en el 20% intraocular.
Los síntomas más frecuentes son el déficit neurológico (50-80%),
los síntomas por hipertensión intracraneal y las alteraciones mentales.
Cuando se presenta formando lesiones intracraneales,
el 85% son supratentoriales y el 60% periventriculares,
alcanzando los ganglios basales,
tálamo o cuerpo calloso.
En cuanto a la distribución por lóbulos,
la afectación puede ser frontal (20%),
parietal (18%),
temporal (15%) u occipital (4%).
En la forma de presentación leptomeníngea sólo el 7% de los casos lo hace de forma aislada,
asociándose en casi la mitad de los casos a lesiones intracraneales.
El linfoma intraocular afecta a vítreo,
retina,
coroides o nervio óptico.
Es raro en solitario,
pero se detecta en hasta el 10-20% de las formas intracraneales.
La mayoría metastatiza en cerebro.
La afectación aislada de la médula espinal supone menos del 1%.
En la RM se presentan típicamente como masas únicas o múltiples,
en las localizaciones descritas,
que captan contraste de forma homogénea (el realce puede ser periférico en las formas inmunodeprimidas),
con restricción en la difusión.
Caso 9.
Linfoma cardiaco primario.
Varón de 73 años con antecedentes de hepatopatía crónica.
En una de las ecografías abdominales de control,
se le diagnóstica como hallazgo incidental una masa cardíaca adyacente a aurícula derecha.
En la RM se confirma la presencia de una gran masa cardíaca polilobulada,
de aspecto abigarrado,
con realce tras la administración de gadolinio.
El epicentro de la masa se encuentra en el aspecto lateral y posterior del surco atrio-ventricular derecho,
infiltrando la pared lateral basal del VD y ocupando la grasa subepicárdica lateral,
con presencia de componente intraauricular. Se identifica el trayecto de la arteria CD en el seno de la tumoración.
Fig. 14
Se realiza una TC de extensión,
donde se observa la masa cardíaca previamente descrita,
con una amplia necrosis en su interior,
localizada a nivel del espacio subepicárdico derecho.
Presenta un componente intracavitario en aurícula derecha y parcialmente en VD y rodea la arteria CD,
presentando extensión a nivel del saco pericárdico anterior con imágenes nodulares adyacentes.
Fig. 15
Se toman biopsias de la lesión por vía venosa,
obteniendo el diagnóstico anatomopatológico de linfoma B difuso de células grandes.
Los tumores cardíacos,
en su mayoría,
son de origen secundario o metastásico.
Los más frecuentes son los procedentes de carcinomas de pulmón y mama,
seguidos por las neoplasias hematológicas y melanomas.
Los tumores primarios del corazón son infrecuentes y las tres cuartas partes de los casos son benignos,
de ellos,
el más diagnósticado es el mixoma.
La mayoría de los tumores malignos corresponden a sarcomas,
sobre todo el angiosarcoma.
El linfoma cardiaco primario es un tumor extraordinariamente infrecuente,
representando menos del 2% de los tumores cardiacos primarios y menos del 1% de los linfomas extraganglionares.
Se ubican generalmente en las cámaras cardiacas derechas y desde las mismas invaden otras estructuras cardíacas,
aunque en ocasiones se pueden encontrar en cavidades izquierdas,
vena cava inferior y yugular.
Tienen tendencia a produciir metástasis a distancia,
especialmente en pulmón,
riñón,
hígado,
suprarrenales y hueso.
Son más habituales en la sexta década de la vida y el sexo masculino está generalmente más afectado.
Se presenta con frecuencia en pacientes inmunodeprimidos.
Caso 10.
Linfoma primario de mama.
Varón de 56 años que acude por presentar bultoma de nueva aparición a nivel subareolar de mama derecha,
con enrojecimiento de la piel adyacente.
En la ecografía se aprecia,
en región periareolar de cuadrante inferoexterno de mama derecha, la existencia de un nódulo sólido de contornos polilobulados,
con buena transmisión del sonido,
de unos 17 mm de diámetro. En el mismo acto diagnóstico,
se realiza PAAF que se complementa con BAG al comprobar que se trata de un nódulo de características sólidas.
Fig. 16
Se obtiene el diagnóstico anatomopatológico de linfoma B difuso de células grandes.
En la TC de extensión no se observan hallazgos relevantes.
El linfoma mamario es un tumor muy infrecuente,
tanto en su forma primaria como en la metastásica,
constituyendo en torno al 1% de las neoplasias malignas de la mama.
Representa el 0,3-2,2% de los linfomas extranodales y el 0,7% de todos los linfomas no hodgkinianos.
Aunque puede afectar a ambos sexos,
es extremadamente raro en varones,
con escasos casos descritos en la literatura.
Desde el punto de vista histológico,
la mayoría de los linfomas primarios de mama son del tipo de células B. Clínicamente puede presentarse como un nódulo palpable,
doloroso,
relativamente móvil,
generalmente no adherido a piel,
o bien como un engrosamiento difuso de la mama.
En cuanto a las características radiológicas,
en la mamografía suele presentarse como uno o múltiples nódulos,
con bordes bien o mal definidos.
Puede aparecer también como un aumento difuso de la densidad mamaria,
y aunque la presencia de adenopatías en la axila debe hacernos sospechar la posibilidad de linfoma,
radiológicamente puede ser indistinguible del carcinoma ductal o de una infección con hiperplasia linfática.
No obstante,
la mamografía puede ser normal a pesar de presentar una infiltración difusa y bilateral.
En el estudio ecográfico podemos encontrar nódulos sólidos,
hipoecogénicos,
de contornos bien o mal definidos y con una transmisión sónica variable.
De forma menos frecuente,
puede observarse una lesión sólida,
heterogénea,
de contornos irregulares,
rodeada por áreas hiperecogénicas,
y que afecta de forma difusa toda la mama.