1.
SINDROME DE ENCEFALOPATIA POSTERIOR REVERSIBLE.
(PRES)
Descrito por primera vez en 1996 por Hinchey et al.
constituye una entidad caracterizada clínicamente por cefalea,
crisis,
encefalopatía y alteraciones visuales.
Aunque inicialmente se asoció a hipertensión arterial severa,
eclampsia,
alteraciones renales e inmunosupresión,
el listado de causas se ha ampliado en los últimos años,
encontrándose también en asociación con fármacos inmunosupresores y quimioterápicos entre otras.
(tabla 1).
Table 1
Su patogénesis es todavía controvertida y existen dos teorías que intentan explicarla:
- Fallo de la autorregulación cerebral.
La HTA severa excede los mecanismos de autorregulación cerebral dando lugar a hiperperfusión con extravasación capilar y edema vasogénico.
La mayor inervación simpática del territorio anterior actuaría como mecanismo protector.
- Disfunción endotelial acompañada de vasoconstricción cerebral,
edema citotóxico e isquemia.
Los hallazgos radiológicos (Fig 1) muestran áreas de edema,
bilaterales y simétricas,
caracterizadas por mostrar hiperseñal en secuencias T2 y FLAIR,
con afectación predominante de los lóbulos occipital y parietal.
Las regiones infratentorial y anterior también pueden afectarse.
En la secuencia de difusión (DWI) las zonas afectadas son hiperintensas,
con valores altos en los mapas de ADC,
lo que traduce edema vasogénico.
En casos severos el ADC puede verse reducido localmente (edema citotóxico).
- Las lesiones característicamente son reversibles en un periodo de corto (semanas) desde la instauración de un tratamiento anti-hipertensivo y la retirada del agente causal, aunque en aquellas áreas con edema citotóxico es posible el desarrollo de isquemia y daño residual (Figuras 2 y 3).
Nosotros presentamos el caso de un síndrome de PRES por el uso de Genciclavina (Figura 1) y otro caso de PRES tras la administración de contraste yodado intravenoso (Figuras 2 y 3).
2. ACCIDENTES CEREBROVASCULARES (ACV) DE ORIGEN ARTERIAL O VENOSO
Son complicaciones raras de la quimioterapia.
Pueden causar daño isquémico,
hemorrágico o tromboembolico por varios mecanismos,
como toxicidad directa en el endotelio vascular,
problemas de coagulación,
lesiones vasculiticas,
estimulación de fibroblastos…
- A. TROMBOSIS.
Existen varios fármacos que pueden causar tromboflebitis cerebral,
como el Cisplatino,
Bleomicina y Etoposido.
Presentamos el caso de una trombosis de una vena cortical por L-asparraginasa,
usada en el tratamiento de la leucemia.
(Figura 4).
El Bevacizumab por su parte,
se asocia con trombosis venosa cerebral.
La Figura 5 muestra el caso de una trombosis masiva de senos durales en un paciente con tratamiento quimioterapico intratecal con Metotrexate,
Ara-C e hidrocortisona.
- B. CUADROS ICTALES Y PSEUDO/ICTALES
El uso combinado de quimioterapicos como asparraginasa,
5-fluoracil,
metotrexate y cisplatino ha sido relacionado con la aparición de ACV. El bevacizumab incrementa el riesgo de sufrir un evento tromboembolico.
El uso de Metotrexate intratecal tambien se asocia con la aparición de clínica neurológica que simula un ictus,
y con lesiones en RM hiperintensas en secuencias de difusión,
con valores bajos de ADC.
El estudio angiografico no revela anomalías y la clínica y las lesiones son reversibles.
(Figura 6)
- C.
SÍNDROME DE VASOCONSTRICCIÓN CEREBRAL REVERSIBLE (SVCR).
El SVCR engloba un conjunto de entidades (tabla 2) caracterizadas clínicamente por:
- Cefalea aguda de inicio súbito ("en trueno"),
con o sin otros síntomas neurológicos asociados.
- Vasoconstricción arterial cerebral segmentaria y multifocal.
- LCR normal
- Reversibilidad de la clínica y las alteraciones angiográficas en 12 semanas.
Table 2
Su fisiopatología es desconocida.
Se cree que es causado por una alteración transitoria en la regulación del tono de la vasculatura cerebral.
Puede ocurrir espontáneamente o provocado por factores desencadenantes,
los más comunes son el postparto y la exposición a sustancias vasoactivas (tabla 3).
Table 3
El diagnóstico se basa en la confirmación de múltiples estenosis en las arterias que conforman el Polígono de Willis,
que pueden modificarse en los controles posteriores,
con normalidad de la vasculatura a los 3 meses.
Su principal diagnóstico diferencial es la arteritis primaria aislada del SNC.
Presentamos un caso,
sin fármaco desencadenante confirmado.
(Figuras 7 y 8)
3. LESIÓN REVERSIBLE EN EL ESPLENIO DEL CUERPO CALLOSO.
La presencia de una lesión transitoria en el esplenio del cuerpo calloso se ha descrito en pacientes con encefalitis/encefalopatías de diferentes etiologías.
Puede estar causada por fármacos antiepilépticos como la carbamacepina,
infecciones como la gastroenteritis por rotavirus,
el edema cerebral secundario a la altitud,
o desórdenes metabólicos como la hipoglicemia y la hipernatremia.
En imagen se muestra como una lesión redondeada u ovalada,
en el esplenio del cuerpo calloso,
que restringe la difusión,
lo que sugiere edema citotóxico,
aunque también hay casos descritos con valores altos de ADC en relación con edema vasogénico.
Suele resolver por completo después de un periodo variable de tiempo.
(Figura 9)
4.
TOXICIDAD CEREBELOSA INDUCIDA POR METRONIDAZOL:
El metronidazol es un antibiótico y antiparasitario de la familia de los nitroimidazoles que inhibe la síntesis del ácido nucleico y que es utilizado para el tratamiento de infecciones provocadas por bacterias anaeróbicas y protozoos.
Sus efectos adversos neurológicos incluyen neuropatía periférica,
marcha atáxica,
disartria,
crisis convulsivas y encefalopatía.
En los estudios de RM se observan áreas de aumento de señal en secuencias potenciadas en T2 en los núcleos dentados cerebelosos,
con valores altos en los mapas de ADC (edema vasogénico),
sin efecto de masa y sin realce tras la administración de contraste.
Estas alteraciones revierten tras la retirada del fármaco.
(Figura 10)
5.
LMP-IRIS
La Leucoencefalopatia Multifocal Progresiva (LMP) es una infección desmielinizante destructiva causada por el poliomavirus JC que infecta a los oligodendrocitos en pacientes inmunodeficientes.
Asociada frecuentemente a SIDA,
trasplante de órgano,
cáncer,
quimioterapia o cualquier inmunodepresión.
En un paciente con VIH y anomalías en la sustancia blanca subcortical hay que pensar en la LMP.
También ha sido descrita tras el uso de Natalizumab,
un anticuerpo monoclonal usado como segunda línea en el tratamiento de la esclerosis múltiple.
(Figura 11).
Se caracteriza por la presencia de placas desmielinizantes,
multifocales,
que afectan a la sustancia blanca subcortical extendiéndose a la profunda y con respeto inicial de la sustancia gris.
Suele ser típicamente bilateral y asimétrica,
sin efecto de masa ni realce tras la administración de contraste.
En una fase más tardía las lesiones son confluentes y con cavitaciones.
Aunque originalmente se hablaba de predilección por la región parieto-occipital,
la LMP puede afectar a todo el encéfalo (incluyendo la fosa posterior),
y puede ser solitaria o multifocal,
con tamaño variable desde pequeñas lesiones subcorticales hasta lesiones hemisféricas confluentes.
Los hallazgos radiológicos son:
- Lesiones hipointensas en T1 (lesiones "quemadas" y formas agresivas)
- Hiperintensidades subcorticales y periventriculares en secuencias potenciadas en T2 y FLAIR,
con afectación de las fibras en "U" subcorticales,
dando una apariencia "festoneada".
- En difusión puede observarse restricción en las lesiones más recientes.
- No hay realce tras la administración de contraste,
aunque a veces puede verse un refuerzo periférico débil en pacientes con supervivencia prolongada.
- En la espectroscopia se observa una disminución del pico de NAA con aumento de colina y lípido-lactatos.
El tratamiento consiste en la retirada del fármaco y el uso de técnicas para eliminarlo del plasma,
como el intercambio plasmático o la inmunoadsorción.
Durante el tratamiento con estas técnicas puede aparecer un empeoramiento de la clínica y los hallazgos radiológicos,
debido a la rápida restauración del sistema inmune conocido como IRIS (síndrome inflamatorio de reconstitución inmune).
6.
TRASTORNOS NEUROLÓGICOS SECUNDARIOS AL USO DE ANTI-TNF.
Los fármacos anti-TNF son usados en el tratamiento de trastornos autoinmunes como la Artritis Reumatoide,
Artritis Psoriásica,
Espondilitis Anquilosante,
Artritis crónica juvenil y Enfermedad de Crohn.
Se han asociado con múltiples trastornos neurológicos como la neuropatía periférica (Guillain-Barré...),
el desarrollo de Esclerosis Múltiple,
Neuritis óptica y mielitis transversa aguda.
Presentamos el caso de una paciente a tratamiento con Adalimumab para una artritis psoriásica,
que desarrolló una mielitis secundaria al uso de anti-TNF (Figura 12).
El uso de anti-TNF también se ha asociado a un mayor riesgo de infecciones oportunistas en el sistema nervioso central,
tales como tuberculosis cerebral,
meningitis por criptococos,
toxoplasmosis,
así como infección por Lysteria,
Nocardia...
7. SÍNDROME DE SMART (stroke-like migraine attacks after radiotherapy).
A pesar de que no es una complicación secundaria a un fármaco,
incluímos aquí este síndrome debido a que tiene unos hallazgos radiológicos característicos.
Se trata de una complicación tardía de la radioterapia craneal que se manifiesta con clínica de disfunción neurológica reversible que puede incluir cefalea (con o sin aura),
déficit neurológico y/o crisis.
La fisiopatología de este síndrome no está del todo esclarecida,
aunque tiene similitudes con el síndrome de PRES.
Se piensa que puede ser debido al daño endotelial causado por la radioterapia (vasculopatía reversible) o bien por disfunción neuronal por radiación.
Deben descartarse otras causas de afectación neurológica como recidiva tumoral,
diseminación leptomeníngea o enfermedad isquémica.
Las imágenes de RM muestran típicamente engrosamiento y edema cortical,
con afectación predominante de la corteza parieto-occipital.
Tras la administración de contraste se observa un realce giriforme.
(Figura 13).