Introducción
El asbesto forma parte de un grupo de minerales de silicato de magnesio,
con tendencia a formar fibras (1,2).
Mineralógicamente se dividen en:
- Serpentinas: principalmente el crisotilo.
Son menos cancerígenos y todavía ampliamente utilizados.
- Anfíboles: altamente cancerígenos y actualmente en desuso (1) Fig. 1
Aunque el uso del asbesto ha sido prohibido en muchos países,
la prevalencia de complicaciones relacionadas con su utilización,
está aumentando.
Esto se debe al amplio intervalo de tiempo entre la exposición inicial y sus consecuencias biológicas,
que varía de 1 a más de 40 años (3).
Ante una exposición prolongada al asbesto:
- Primero,
las fibras de asbesto inhaladas se introducen en la vía aérea y se depositan en las células epiteliales alveolares tipo I.
Estas fibras recubren las bifurcaciones de vías respiratorias,
bronquiolos respiratorios y alveolos,
produciendo fibrosis.
Por ello,
la primera manifestación radiológica es la fibrosis de las paredes de los bronquiolos respiratorios.
- A continuación,
estas células fagocíticas causan la migración de las fibras hacia el intersticio,
donde pueden causar alveolitis,
inflamación y cambios fibróticos.
Es en el intersticio donde se acumulan las células más grandes como los anfíboles.
- A través de la vía linfática o por penetración directa,
las fibras más cortas como el crisolito,
serán trasportadas por los macrófagos a la superficie pleural,
donde inducen pleuritis aguda,
derrame pleural y fibrosis.
- Por último,
se extienderán a la pared torácica,
mediastino,
diafragma y abdomen (3,4) Fig. 2
La radiografía de tórax es una herramienta importante en la detección y evaluación de la progresión de las enfermedades relacionadas con el asbesto.
Sin embargo,
en el 20% de los pacientes con asbestosis y el 20-50% de los pacientes con placas pleurales,
es falsamente normal.
La TC de alta resolución es más sensible y más específica (3).
ANOMALÍAS RELACIONADAS CON EL ASBESTO:
Las anomalías relacionadas con el asbesto se pueden dividir en dos grupos: pleurales y pulmonares (3) Fig. 3
Anomalías pleurales:
Las placas pleurales: son la manifestación más común.
Son raras durante los primeros 20 años.
Consisten en pequeñas áreas de fibrosis que afectan generalmente a la pleura parietal aunque también pueden afectar a la pleura visceral.
Se distribuyen principalmente entre la séptima y décima costillas de la pared posterolateral del tórax,
entre la sexta y novena costillas de la pared lateral,
en la cúpula diafragmática y en la pleura paravertebral.
Las placas pleurales mediastínicas son visibles en el 40% y con menor frecuencia se localizan en el pericardio.
Los ápices y los ángulos costofrénicos suelen estar respetados.
Suelen ser bilaterales y calcifican en el 10-15% de los pacientes.
En las radiografías simples,
se ven como opacidades pleurales focales,
con márgenes irregulares Fig. 4 y Fig. 5.
En la TC,
se identifican como áreas nacaradas-blancas de engrosamiento pleural,
bien definidas,
separadas de los nervios y tejidos blandos subyacentes extrapleurales por una fina capa de grasa (1-3) Fig. 6,
Fig. 7 y Fig. 8.
Engrosamiento pleural difuso: es el resultado de un engrosamiento difuso de la pleura visceral,
que se fusionará con la pleura parietal.
Con frecuencia se precede de un derrame pleural benigno.
En la radiografía de tórax se identifica como una sombra irregular y continua de la superficie pleural que se extiende por ambas paredes torácicas y que afecta a uno o ambos ángulos costofrénicos.
También suele afectar a los ápices y se extiende al menos a lo largo de ¼ de la pared torácica.
Generalmente se asocia con alteraciones pleurales contralaterales y rara vez calcifican (2-4) Fig. 9.
Derrame pleural: es la alteración,
relacionada con el asbesto,
más común durante los primeros 20 años después de la exposición.
El derrame suele ser pequeño,
unilateral o bilateral,
puede resolverse completamente,
persistir durante meses,
recidivar u ocasionar engrosamiento pleural residual Fig. 10 y Fig. 11
El derrame es exudativo,
a menudo hemorrágico,
y no tiene cuerpos de asbesto en su interior (1-3).
Mesotelioma: es el tumor maligno primario más común de la pleura (2,5).
Procede de las células de revestimiento (mesotelio) de las cavidades pleural y peritoneal,
así como del pericardio y de la túnica vaginal (6).
Existe una fuerte asociación con la exposición al asbesto en más del 90%,
y estos casos,
el riesgo es mucho mayor tras la exposición a los anfíboles.
El riesgo es casi de cero en los primeros 25 años,
y posteriormente aumentará progresivamente.
También puede ocurrir en ausencia de cualquier tipo de exposición al asbesto de manera espontánea o idiopática,
con una frecuencia de aproximadamente 1 por millón (3,6).
La combinación de una adecuada historia clínica,
examen físico y pruebas radiológicas,
es esencial para el diagnóstico de mesotelioma (6).
Es localmente agresivo y el pronóstico es muy pobre,
la mayoría de los pacientes mueren en el primer año (3,6).
Además,
la elevación de los reactantes de fase aguda y marcadores de estrés oxidativo (como el nivel total de oxidantes en sangre o el índice de estrés oxidativo) en pacientes con mesotelioma maligno,
es un valor predictivo de desarrollo de enfermedades malignas relacionadas con el asbesto (7).
La presentación en la radiografía de tórax es variable,
aunque las manifestaciones más comunes son: un engrosamiento pleural loculado,
unilateral,
afectando a todo el pulmón; y el derrame pleural (2,5).
La citología del derrame pleural es positiva para células malignas en un tercio e los casos.
Sin embargo,
se recomienda realizar una biopsia pleural para el diagnóstico definitivo.
Además,
la TC es esencial tanto para determinar el alcance de la enfermedad como para servir de guía para una posible biopsia percutánea (6).
En la TC podemos observar:
- Derrame pleural unilateral ( 90 %): puede ser el único hallazgo Fig. 11.
- Engrosamiento pleural unilateral (80-90 %): se ve con frecuencia a lo largo de la pleura parietal Fig. 12.
- Engrosamiento nodular pleural Fig. 12.
- Engrosamiento pleural de más de 1 cm Fig. 12.
- Engrosamiento de la pleura mediastínica ( 85 %),
que sugiere enfermedad pleural maligna Fig. 13.
- Engrosamiento de la fisura interlobar Fig. 14
- Pérdida de volumen ipsilateral en el 40% (3,5,6,8) Fig. 15
Anomalías pulmonares:
La atelectasia redonda: es un área redondeada de parénquima colapsado,
localizado en la periferia pulmonar.
La lesión puede desarrollarse y progresar durante unos meses o varios años,
por lo que es necesario su seguimiento para confirmar estabilidad.
La mayoría de los casos (pero no todos) se asocian con la exposición al asbesto.
Como hallazgos radiológicos observaremos una opacidad oval-redondeada,
periférica,
de unos 2-7 cm de diámetro,
que se asocia con pérdida de volumen y curvatura de los vasos y bronquios pulmonares adyacentes a los bordes de la opacidad (signo de cola de cometa).
Por lo general esta opacidad se localiza próxima a un área de engrosamiento o de derrame pleural.
Puede producirse en cualquier localización pulmonar,
pero es más común en el lóbulo medio y en ambos lóbulos inferiores (1-3) Fig. 16,
Fig. 17 y Fig. 18.
Asbestosis: se define como una fibrosis pulmonar intersticial difusa causada por la inhalación de grandes cantidades de fibras de asbesto.
Por lo general se asocian a placas pleurales o a engrosamiento pleural difuso.
La asbestosis tiende a progresar con el tiempo,
e incluso tras el cese de la exposición.
En las radiografías simples,
la manifestación inicial se constituye de pequeñas opacidades irregulares lineales (patrón reticular),
bilaterales,
en los lóbulos inferiores Fig. 19.
Las manifestaciones más comunes en la CT son:
- Pequeñas opacidades redondeadas o ramificadas de localización subpleural: son la primera manifestación identificable en la TCAR.
Reflejan la fibrosis de las paredes de los bronquiolos respiratorios.
También se puede observar:
- Opacidades lineales intralobulares (patrón reticular).
- Engrosamiento irregular de los septos interlobulares.
- Opacidades en vidrio deslustrado,
no-dependientes: reflejan la presencia de fibrosis leve en la pared alveolar,
inflamación,
edema o atelectasia compresiva si se localizan adyacentes a placas pleurales gruesas.
- Opacidades curvilíneas subpleurales: son opacidades de mayor atenuación,
localizadas a 1 cm de la pleura y paralelas a la pared torácica.
La mayoría miden entre 5 y 10 cm de longitud.
- Y las bandas parenquimatosas: opacidades lineales que miden de 2 a 5 cm de longitud,
que cruzan el parénquima pulmonar y que suelen asociarse a un área de engrosamiento pleural.
Las bandas son más comunes en la asbestosis,
más que en otras causas de fibrosis pulmonar Fig. 20,
Fig. 21 y Fig. 22
La mayoría de los pacientes con asbestosis sólo presentan una fibrosis leve y asocian engrosamiento de la pleura visceral adyacente.
Las alteraciones afectan principalmente a la región subpleural y a regiones dorsales de ambos lóbulos inferiores.
Esa es la razón por lo que en estos pacientes,
los TC se realizan en posición supina y/o prono,
ya que permitirá diferenciar estas manifestaciones de atelectasias-dependientes (1-3).
La exposición al asbesto se asocia a un riesgo mayor de cáncer de pulmón y éste se incrementa notablemente en los pacientes fumadores Fig. 23
Tiene una manifestación similar a la del carcinoma no relacionado con el asbesto,
aunque son más frecuentes en los lóbulos inferiores.
El período de latencia varía de 10-60 años.
Los anfíboles,
en particular la crocidolita,
son más potentes en la inducción de cáncer de pulmón (entre 10 y 50 veces mayor).
Por ello,
es importante tener en cuenta esta patología en un paciente con antecedentes de exposición al asbesto (2,3).