Se presentan una serie de casos clínicos de TCMD abdomino-pélvico de pacientes que fueron sometidos con anterioridad a algún tipo de cirugía intraabdominal: bilio-pancreática (colecistectomía laparoscópica y duodenopancreatectomía cefálica),
intestinal (resección yeyuno-ileal, hemicolectomía derecha,
técnica de Hartmann,
apendicectomía y herniplastias)) o nefrourológica (suprarrenalectomía y prostatectomía radical laparoscópica).
Se han considerado las complicaciones desde las primeras 24 horas hasta el mes siguiente tras la cirugía,
clasificándolas en tres grupos,
en función del momento de debut de la sintomatología clínica, diferenciando a un grupo con postoperatorio inmediato (primeras 24-48 horas tras la cirugía),
otro incluyendo desde esas primeras 48 h hasta los siguientes 7 días,
y un tercer grupo desde la primera semana hasta el primer mes tras la cirugía.
Se escoge al TC abdomino-pélvico con CIV para estudio de las mismas considerado como método más eficaz,
ya que nos permite la valoración completa de todas las estructuras de abdomen y pelvis,
valorar todos los cambios anatómicos del postoperatorio,
delimitar la extensión de las complicaciones, estudio de los coeficientes de atenuación y realce del contraste para diferenciar hematomas recientes,
colecciones serosas o abscesos,
y si fuera necesario considerar la planificación de PAAF o drenaje de las mismas.
Como complicaciones se ha considerado un grupo global a todas ellas que incluyen la hemorragia intra o retroperitoneal,
hematomas de rectos abdominales,
bridas,
íleos paralíticos,
material quirúrgico olvidado,
deshicencias de suturas,
trombosis de vasos intraabdominales,
colecciones y abscesos en el propio lecho quirurgico y/o su proximidad,.
Y otras más específicas de cierto tipo de cirugías como bilomas,
sección de páncreas,
sección ureteral y fístulas enterovesicales.
A la hora de clasificarlas,
también se ha considerado el tiempo de evolución tras la cirugía para esperar con cierta probabilidad un tipo de complicaciones u otras.
Así clasificaremos dentro de los complicaciones inmediatas (primeras 48 horas): la hemorragia intra o retroperitoneal,
hematomas de rectos,
deshicencias de suturas,
lesión de vísceras en la proximidad del lecho quirúrgico,
(sección de uréter o páncreas) e íleo paralítico.
De entre los dos primeros días hasta la primera semana aproximadamente podemos encontrar más frecuentemente,
trombosis de vasos intraabdominales y colecciones tipo urinomas o linfoceles.
Es cierto que la consideración del momento de aparición de las complicaciones es una medida orientativa y en algunos casos como por ejemplo,
las manifestaciones clínicas y radiológicas de colecciones pueden presentarse más allá de la primera semana tras la cirugía,
y en el caso de bridas tras años desde la cifrugía.
Entre las complicaciones tardías, más allá de los siete primeros días y hasta varios meses tras la cirugía,
esperaremos encontrar bridas,
bilomas,
colecciones abscesificadas o material quirugico como gasas ,
tubos de drenaje u otro tipo de material quirugico.
La presencia de pequeñas cantidades de líquido libre en el postoperatorio inmediato son frecuentes y a menudo no tienen significado patológico,
mientras que grandes cantidades de líquido siempre es patológico.
Para la identifiación del hemoperitoneo podemos ayudarnos de la valoración de la atenuación de la sangre ,
que variará en función del tiempo de evolución de la misma.
En esta fase hiperaguda de detección de un hemoperitoneo significativo,
presentará unas unidades Hounsfield elevadas (entre 20 a 90 UH) pudiendo presentar un aspecto homogéneo o heterogéneo en función de si existen coágulos por absorción irregular o porque se haya ido produciendo un sangrado intermitente.
El paciente en estos casos va a presentar una caída más o menos importante del hematocrito y/o inestabilidad hemodinámica en función de la severidad de ese sangrado.
En ese mismo contexto clínico,
lo que también nos podemos encontrar es la presencia de un hematoma en la pared abdominal o en la propia cavidad abdominal próxima a la zona de la cicatriz quirúrgica debido a la manipulación quirúrgica durante el procedimiento y agravado muchas veces por el tratamiento anticoagulante que el paciente reciba para prevención de TVP por motivo del encamamiento.
(Figura)
El íleo paralítico en el postoperatorio inmediato es otra de las complicaciones frecuentes a las que nos podemos encontrar,
y se va a tratar de pacientes que presentan clínica de ausencia o disminución de peristaltismo a veces junto a niveles hidroaéreos y grandes acúmulos de gas intestinal tanto en intestino delgado como en colon.
La radiografía simple en decúbito supino suele ser suficiente para su diagnóstico.
En caso de que al paciente se le realice un TC,
los hallazgos van a ser los mismos,
sin que encontremos una causa o cambio de calibre de las asas que nos justifiquen esa dilatación.
El problema en estos casos es de tipo funcional,
en el que se altera el peristaltismo por afectación del sistema nervioso autónomo,
que rodea la pared intestinal o en la propia musculatura lisa intestinal debido a la manipulación quirúrgica.
Se suele recuperar ese peristaltismo normal en las primeras 24-48 horas,
aunque a veces el colon puede tardar hasta 3-5 dias.
En otras ocasiones,
encontraremos que el paciente presenta una clínica de peritonismo,
con parámetros de infección elevados encontrando en el TC aire extraluminal,
con líquido libre adyacente a una zona de sutura, que nos debe hacer pensar en la existencia de una deshicencia de la misma.
A veces si existen asas de intestino en su proximidad,
se pueden presentar engrosadas o con realce patológico de su pared.
Otras veces la evolución tórpida del postoperatorio del paciente puede estar justificada por una lesión de órganos adyacentes.
Aquí se presenta el caso de sección incompleta de uréter tras una cirugía de Hartmann.
Los hallazgos esperables son líquido libre en hemipelvis o retroperitoneo,
que en fases tardías de la exploración con TC (excretoras) demuestran su correspondencia con orina al visualizar fuga de contraste rodeando al uréter lesionado.
Otro ejemplo de lesión de vísceras en el transcurso de una cirugía,
retroperitoneal (suprarrenalectomía) es la sección parcial de páncreas.
Para identificarla,
basta con reconocer la anatomía normal de este espacio,
su relación de proximidad con las glándula suprarrenal derecha y la posibilidad de esta complicación.
(Figura )
Los linfoceles y los urinomas son un tipo de colecciones que en el primer caso,
como su nombre indica están constituidos por liquido linfático y los segundos por orina localizadas en el espacio retroperitoneal.
Cualquiera de ellos carece de realce central y el periférico,
si existe,
suele ser de forma muy escasa y además no van a contener burbujas de aire.
A veces los linfoceles de gran tamaño pueden presentar tabiques de pared delgada y se puede detectar en su interior unidades Hounsfield negativas debido al alto contenido graso de la misma.
Puede ser difícil la diferenciación entre ellos tres,
y puede ser precisa la punción-aspiración para su diagnóstico en muchas ocasiones.
El tipo de intervención quirúrgica a la que ha sido sometido el paciente es muchas veces orientativa de uno u otro tipo de colecciones.
Por ejemplo,
los linfoceles son característicos de transplantes renales o de cirugías donde se practiquen disección de ganglios retroperitoneales y los urinomas en las de riñón,
uréter o vejiga.
Lo más importante es diferenciarlos de los abscesos,
los cuales van a presentar una pared más gruesa que realza tras la administración de contraste,
y a veces van a contener también aire.
En cuanto al tiempo,
los abscesos suelen desarrollarse más allá de la primera semana y sin embargo estas otras colecciones es más frecuente que se formen dentro de los primeros 7 días del postoperatorio.
En las trombosis visualizaremos un defecto de replección en el interior de un vaso en relacion a un trombo,
y a veces acompañado de aumento del calibre del vaso.
Según su localización y el órgano afectado pueden cursar con clínica de isquemia del organo correspondiente.
Tras el transcurso de los primeros 7 dias,
tras cirugía biliar,
se puede producir una acumulación intraperitoneal de bilis por fuga desde el árbol biliar dando lugar a colecciones constituidas por una delgada cápsula e incluso tabicaciones,
denominadas biliomas.
La mayoría de ellos son redondeados u ovales y presentan una atenuación inferior a 20UH.
La mayoría se van a localizar en el hipocondrio derecho,
aunque hasta en el 30% según algunas series se pueden localizar en hipocondrio izquierdo.
A veces los hallazgos por imagen de TC o RM suelen ser bastante inespecíficos para distinguirlo de otro tipo de colecciones líquidas abdominales por lo que la aspiración con aguja o la gammagrafía hepatobiliar nos ayudarán a confirmar el diagnóstico.
Ya se comentó anteriormente las características de los abscesos y las características que ayudan a diferenciarlos del resto de colecciones como es la presencia de una pared engrosada que realza tras la administración de contraste y la presencia de gas en su interior.
Por último cabe señalar que aunque cada vez es menos frecuente,
durante una intervención intraabdominal pueden quedar olvidados en su interior material quirurgico o material de drenaje.
Se presentan tres casos dos de ellos con persistencia de tubo de drenaje y otro con gasoma.
En otro caso el paciente tenia una malla de contención de una hernia laparotómica y ese mismo material tras desincercion de la malla,
sirvió como foco para desarrollo de una colección entre la pared peritoneal y el tejido celular subcutáneo.