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SERAM 2012 / S-1453
Diagnóstico diferencial de lesiones de partes blandas de características quísticas en ecografía y RNM.
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-1453
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Músculo esquelético tejidos blandos, Ultrasonidos, RM, Patología
Authors: C. Bermúdez López, J. Á. Santos Sánchez, E. Gálvez González, D. Garcia Casado, R. Corrales Pinzón, N. Alegre Borge; Salamanca/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-1453

Revisión del tema

 INTRODUCCIÓN

 

 

Con fines docentes, clasificaré las lesiones de partes blandas según la técnica con la que se estudien y según tipo histológico ordenado mediante la clasificación de la OMS. Tabla 1.

 

Tipo histológico  Benigno Intermedio  Maligno 
Adipocítico Lipoma, lipomatosis, lipoblastoma, lipoblastomatosis, hibernoma Lipoma atípico, liposarcoma bien diferenciado Liposarcomas (mixoide indiferenciado, de células redondas, pleomórfico) 
 Fibroblástico / Miofibroblástico Fascitis nodular, miositis osificante, elastofibroma, fibromatosis coli, fibromas Fibromatosis (superficial, tipo desmoide), lipofibromatosis, tumor fibroso solitario, hemangiopericitoma, fibrosarcoma infantil Fibrosarcoma del adulto, mixofibrosarcoma 
Fibrohistiocítico TCG (de la vaina tendinosa, difuso), histiocitoma fibroso benigno profundo  TCG de tejidos blandos Histiocitomas fibrosos (pleomórfico, inflamatorio), sarcoma pleomórfico indiferenciado 
De músculo liso Angioleiomioma, leiomioma de tejidos blandos    Leiomiosarcoma
De músculo estriado Rabdomioma    Rabdomiosarcomas (embrionario,alveolar,pleomórfico
Pericítico (perivascular) Tumor glómico, miopericitoma    
Vascular Hemangioma, hemangioma epitelioide, angiomatosis, linfangioma  Hemangioendoteliomas (Kaposiforme, retiforme), sarcoma de Kaposi Hemangioendotelioma epitelioide, angiosarcoma de tejidos blandos
Osteo-Condrales Condroma de tejidos blandos    Condroma mesenquimal, osteosarcoma esquelético 
De diferenciación incierta Mixoma intramuscular, mixoma yuxtaarticular, timoma hamartomatoso ectópico  Histiocitoma fibroso angiomatoide, tumor fibromixoide osificante  Sarcomas (sinovial, epitelioide, de células claras de tejidos blandos), condrosarcoma mixoide extraaxial, tumor de Ewing extraaxial, sarcoma intimal 

Tabla1

 

Existen otras lesiones no incluídas en esta clasificación:

  • Tumores neurogénicos: Benignos (Neuroma de Morton, neuroma traumático,    Schwannoma (neurilenoma), neurofibroma, perineuroma) y malignos (tumor periférico de la vaina neural).
  • Lesiones pseudotumorales: Ganglión, hematoma, seroma, absceso, quiste de inclusión epidermoide, granuloma por cuerpo extraño, anomalías musculares

 

Además, debido a que a veces las circunstancias de la exploración o las limitaciones técnicas hacen que las características de las lesiones no sean las típicas, incluiré en el diagnóstico diferencial aquellas lesiones hipoecoicas o anecoicas con o sin refuerzo posterior.

 

 

ECOGRAFÍA

 

 Mediante ecografía podremos diferenciar si una lesión presenta componente quístico o sólido. Las puramente quisticas se presentan anecogénicas con refuerzo acústico posterior debido a la presencia de líquido en su interior. Las sólidas pueden ser hipoecoicas homogéneas o heterogéneas y no presentan refuerzo acústico a menos que tengan componente quístico en su interior. 

Una herramienta muy útil es el Doppler color y pulsado. Con ella valoraremos la presencia o ausencia de vascularización en la lesión.

 

Teniendo en cuenta estos apuntes, voy a presentar primero los tumores de partes blandas cuyas características más se aproximan al tema.

  

- Liposarcoma mixoide:

Los tumores adipocíticos son los más frecuentes de entre los tumores mesenquimales debido a la alta frecuencia de presentación de los lipomas. Sin embargo, sabemos que la ecogenicidad de la grasa es mayor que la del líquido y por lo tanto son fáciles de distinguir de otras lesiones. Sin embargo, por su contenido mixoide, el liposarcoma mixoide es un tumor que puede tener una apariencia quística en ecografía.

 

- Fibroma: 

Los fibromas, al igual que otras lesiones cicatriciales, son hipoecoicas. Son homogéneas, no presentan refuerzo posterior y tienen nula o escasa vascularización.  

Fig. 1
References: Servicio de Radiología, Complejo hospitalario Universitario de Salamanca - Salamanca/ES

Fig. 1. Miofibroma deltoideo izquierdo. Lesión sólida hipoecoica bien definida con calcificación central. 

 

- Fibromatosis coli:

Es una lesión expansiva, ovoidea, localizada en el músculo esternocleidomastoideo, que suele relacionarse con traumatismo obstétrico en el parto.

Ecográficamente es una lesión bien delimitada, unilateral, heterogénea normalmente. 

Fig. 2
References: Servicio de Radiología, Complejo hospitalario Universitario de Salamanca - Salamanca/ES

  

Fig. 3
References: Servicio de Radiología, Complejo hospitalario Universitario de Salamanca - Salamanca/ES

Fig. 2 y 3. Fibromatosis coli en esternocleidomastoideo. Imágenes ecográficas en el eje mayor y trasverso de la lesión provenientes del mismo paciente. Lesión iso-hipoecoica con respecto al músculo, discretamente heterogénea, bien definida. 

 

- Fibromatosis desmoide:

Este tumor deriva de estructuras aponeuróticas. Aparece como crecimiento de tejido fibroso, bien diferenciado e infiltrativo, localmente agresivo y tiende a la recurrencia.


- Tumor de células gigantes de la vaina tendinosa:

Tumor hipoecogénico, heterogéneo, generalmente hipovascular. Es de crecimiento lento. Suele localizarse en las manos. 

Fig. 4
References: Servicio de Radiología, Complejo hospitalario Universitario de Salamanca - Salamanca/ES

  

Fig. 5
References: Servicio de Radiología, Complejo hospitalario Universitario de Salamanca - Salamanca/ES

Fig. 4 y 5. TCG de la vaina tendinosa. Observamos una lesión en articulación interfalángica de la mano, hipoecoica, heterogénea con calcificaciones y con vascularización en su interior. 

 

- Histiocitoma fibroso maligno: 

Afecta principalmente las extremidades, con mayor frecuencia las inferiores.

Se presenta en la mayor parte de los casos como una lesión de crecimiento en meses, profunda, que afecta músculos, nervios, vasos sanguíneos y huesos.

Es heterogéneo, hemorrágico y generalmente al diagnóstico de 5-15 cm de tamaño.

 

- Hemangioma:

Tumor de planos blandos más frecuente en la infancia y la lesión vascular más frecuente en los niños. Suelen crecer hasta los 12 meses e involucionar después.

Ecográficamente suelen ser nódulos subcutáneos hiper o hipoecogénicos con presencia de vasos venosos o arteriales de flujo variable. 

Fig. 6
References: Servicio de Radiología, Complejo hospitalario Universitario de Salamanca - Salamanca/ES

Fig. 6. Angioma en TCS de la mama. Lesión hiperecoica, homogénea, bien definida y vascularizada. 

Fig. 7
References: Servicio de Radiología, Complejo hospitalario Universitario de Salamanca - Salamanca/ES
Fig. 8
References: Servicio de Radiología, Complejo hospitalario Universitario de Salamanca - Salamanca/ES

Fig. 7 y 8. Angioma en TCS del antebrazo. Lesión hipoecoica, homogénea, bien vascularizada. 

 

- Hemangiopericitoma:

Son tumores infrecuentes, localizados en extremidades, muy vascularizados, hipoecoicos y con cápsula hiperecoica. Su malignidad radica en la capacidad de metastatizar a distancia.

 

- Condroma y condrosarcoma mesenquimatoso:

Son tumores con formacion de cartílago, el cual se ve homogéneo e hipoecoico, sin refuerzo posterior. En el caso de que haya calcificaciones se observará la sombra acústica tras la lesión. 

Fig. 9
References: Servicio de Radiología, Complejo hospitalario Universitario de Salamanca - Salamanca/ES

  

Fig. 10
References: Servicio de Radiología, Complejo hospitalario Universitario de Salamanca - Salamanca/ES

Fig. 9 y 10. Condrosarcoma. Lesión hiperecoica mal definida y muy vascularizada con presencia de imágenes nodulares hipoecoicas correspondientes a cartílago.

 

 - Mixoma: 

Es un tumor poco frecuente, de localización intramuscular, y crecimiento lento. No suele recurrir y si lo hace puede tratarse de un mixofibrosarcoma de bajo grado. 

Ecográficamente son hipo o anecoicos por su componente mixoide, avasculares, bien definidos.

 

- Sarcomas y metástasis necrosados: 

Cualquier tumor que presente necrosis en su interior se verá en ecografía anecoico dada la naturaleza líquida de esta necrosis. Los sarcomas, al igual que las metástasis, a causa de su crecimiento rápido, suelen ser tumores necrosantes.  

Fig. 11
References: Servicio de Radiología, Complejo hospitalario Universitario de Salamanca - Salamanca/ES

Fig. 11. Sarcoma de células claras. Tumoración isoecoica, heterogénea, bien definida, predominantemente sólida con necrosis central.

 

 - Schawannoma y Neurofibroma:

Presentan ecoestructura hipoecoica, discretamente heterogénea y bien definidos, de apariencia pseudoquística con refuerzo posterior, sobre todo el Schwannoma que suele presentar componente quístico en su interior.

Presentan vascularización muy sensible a la presión.

Suelen asociar engrosamiento del nervio del que provienen. 

Fig. 12
References: Servicio de Radiología, Complejo hospitalario Universitario de Salamanca - Salamanca/ES

Fig. 12. Ganglioneuroma paravertebral dorsolumbar izquierdo. Tumor sólido hipoecoico, homogéneo, no vascularizado.

 

 

Entre las lesiones no tumorales que debemos de conocer por presentar características ecográficas quísticas o pseudoquísticas tenemos:

 

- Ganglión:

Lesiones frecuentes que se originan en la sinovial de las articulaciones. Puramente quísticas y bien definidas.

 

- Hematoma:

Dependiendo de la cronología del hematoma, puede pasar de hiperecoico a anecoico con refuerzo posterior, más o menos heterogéneo. 

Fig. 13
References: Servicio de Radiología, Complejo hospitalario Universitario de Salamanca - Salamanca/ES

Fig. 13. Hematoma intraescrotal. Colección heterogénea mal definida.

 

 - Absceso:

Las colecciones purulentas suelen tener una cápsula cuando se organizan y los tejidos cercanos suelen estar hipervascularizados en estadíos agudos o subagudos. 

Fig. 14
References: Servicio de Radiología, Complejo hospitalario Universitario de Salamanca - Salamanca/ES

Fig. 14. Absceso mamario. Colección anecoica con refuerzo posterior, rodeado por una cápsula. 

Fig. 15
References: Servicio de Radiología, Complejo hospitalario Universitario de Salamanca - Salamanca/ES

 Fig. 15. Piomiositis. Lesión heterogénea en el interior del glúteo.


- Granuloma por cuerpo extraño:

Estas lesiones se originan alrededor de un cuerpo extraño, que puede observarse hiperecoico con o sin sombra. Su contenido es hipo o anecoico y de naturaleza líquida o fibrosa. 

Fig. 16
References: Servicio de Radiología, Complejo hospitalario Universitario de Salamanca - Salamanca/ES

Fig. 16. Granuloma por cuerpo extraño. Se observa un cuerpo extraño (espina) con sombra acústica posterior, rodeada de tejido hipoecoico.

 

 - Tenosinovitis y bursitis:

Son colecciones líquidas que se observan rodeando a un tendón o en el interior de una bursa o receso. Son anecoicas con refuerzo posterior y sin vascularización. 

Fig. 17
References: Servicio de Radiología, Complejo hospitalario Universitario de Salamanca - Salamanca/ES

Fig. 17. Tenosinovitis tendón. Colección líquida anecoica que circunda a un tendón.

 

 

RESONANCIA MAGNÉTICA


Las características ecográficas de una lesión a menudo no la diferencian categóricamente del resto, esto hace que se busquen otros métodos diagnósticos para determinar su origen. Previo a una biopsia de la lesión, la RM nos puede ayudar a determinar con mayor efectividad su comportamiento y dimensiones, con el añadido de que se puede llegar a un diagnóstico definitivo si las características concuerdan con la de la ecografía y se descartan otras etiologías.

 

Las colecciones líquidas o quísticas en RM se observan hipointensas en T1 e hiperintensas en T2. Este tipo de señal lo dan los siguientes tipos de lesiones: 

  • Liposarcoma mixoide: sólo en el caso de que el componente del liposarcoma corresponda a sustancia mixoide la señal será hipointensa en T1 e hiperintensa en T2.
  • Tumor glómico: la mayoría suelen ser hipointensos en T1 e hiperintensos en T2. La hipervascularización del glomus queda refelejado por el realce intenso en RM tras administrar contraste iv.
  • Condroma y condrosarcoma mesenquimatoso: suelen tener un aspecto multilobulado con hipo o iso señal en T1 e hiperseñal en T2 y realce periférico o septal tras contraste iv.
  • Mixoma: tumor benigno con abundante estroma mixoide y zonas de aumento de la vascularización. En RM muestra hiposeñal en T1 e hiperseñal en T2. Existe un realce periférico después de administrar contraste iv. 
  • Sarcoma sinovial: localización para-articular, generalmente cerca de los tendones, bursas y cápsulas. En RM suelen ser hipo o isointensos en T1 e hiperintensos, homogéneos en T2. Debido al extenso aporte vascular, existe un marcado realce después de la administración de contraste.
  • Tumor neuroectodérmico primitivo (PNET) o Ewing de partes blandas: masa bien delimitada intramuscular, hipo o iso T1 e hiperintensa heterogénea en T2.
Fig. 18
References: Servicio de Radiología, Complejo hospitalario Universitario de Salamanca - Salamanca/ES
Fig. 19
References: Servicio de Radiología, Complejo hospitalario Universitario de Salamanca - Salamanca/ES
Fig. 20
References: Servicio de Radiología, Complejo hospitalario Universitario de Salamanca - Salamanca/ES

Fig. 18, 19 y 20. Secuencias axiales T1 con contraste y T2 axial más coronal T1.   Sarcoma de Ewing de partes blandas retroorbitario derecho. Tumoración multilobulada que infiltra seno maxilar derecho, celdillas etmoidales, espacio intraconal y región retrorbitaria.

 

  • Ganglión: lesión hipointensa T1 e hiperintensa T2, dependiente de una articulación y bien definida.
  • Absceso
Fig. 21
References: Servicio de Radiología, Complejo hospitalario Universitario de Salamanca - Salamanca/ES
Fig. 22
References: Servicio de Radiología, Complejo hospitalario Universitario de Salamanca - Salamanca/ES
Fig. 23
References: Servicio de Radiología, Complejo hospitalario Universitario de Salamanca - Salamanca/ES

Fig. 21, 22 y 23. Piomiositis glúteo. Secuencias coronales T1 con contraste y STIR más axial T2. Lesión intramuscular con extensión a TCS en región glútea.



Otras lesiones son hipointensas en T1 pero iso o hipointensas en T2 como por ejemplo: lesiones fibrosas, TCG de la vaina tendinosa y hematoma en estadio crónico; y por ello las descartamos.

De igual modo descartaremos las lesiones iso o hiperintensas en T1 e hiperintensas en T2: lipomas, liposarcomas, hemangiomas y hematomas en estadio subagudo.

 

 

Nota. Agradecimiento especial a los compañeros del servicio de radiodiagnóstico del hospital Materno-Infantil de Málaga por facilitarme imágenes para este tema.

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