INTRODUCCIÓN
Con fines docentes,
clasificaré las lesiones de partes blandas según la técnica con la que se estudien y según tipo histológico ordenado mediante la clasificación de la OMS.
Tabla 1.
Tipo histológico |
Benigno |
Intermedio |
Maligno |
Adipocítico |
Lipoma,
lipomatosis,
lipoblastoma,
lipoblastomatosis,
hibernoma |
Lipoma atípico,
liposarcoma bien diferenciado |
Liposarcomas (mixoide indiferenciado,
de células redondas,
pleomórfico) |
Fibroblástico / Miofibroblástico |
Fascitis nodular,
miositis osificante,
elastofibroma,
fibromatosis coli,
fibromas |
Fibromatosis (superficial,
tipo desmoide),
lipofibromatosis,
tumor fibroso solitario,
hemangiopericitoma,
fibrosarcoma infantil |
Fibrosarcoma del adulto,
mixofibrosarcoma |
Fibrohistiocítico |
TCG (de la vaina tendinosa,
difuso),
histiocitoma fibroso benigno profundo |
TCG de tejidos blandos |
Histiocitomas fibrosos (pleomórfico,
inflamatorio),
sarcoma pleomórfico indiferenciado |
De músculo liso |
Angioleiomioma,
leiomioma de tejidos blandos |
|
Leiomiosarcoma |
De músculo estriado |
Rabdomioma |
|
Rabdomiosarcomas (embrionario,alveolar,pleomórfico |
Pericítico (perivascular) |
Tumor glómico,
miopericitoma |
|
|
Vascular |
Hemangioma,
hemangioma epitelioide,
angiomatosis,
linfangioma |
Hemangioendoteliomas (Kaposiforme,
retiforme),
sarcoma de Kaposi |
Hemangioendotelioma epitelioide,
angiosarcoma de tejidos blandos |
Osteo-Condrales |
Condroma de tejidos blandos |
|
Condroma mesenquimal,
osteosarcoma esquelético |
De diferenciación incierta |
Mixoma intramuscular,
mixoma yuxtaarticular,
timoma hamartomatoso ectópico |
Histiocitoma fibroso angiomatoide,
tumor fibromixoide osificante |
Sarcomas (sinovial,
epitelioide,
de células claras de tejidos blandos),
condrosarcoma mixoide extraaxial,
tumor de Ewing extraaxial,
sarcoma intimal |
Tabla1
Existen otras lesiones no incluídas en esta clasificación:
- Tumores neurogénicos: Benignos (Neuroma de Morton,
neuroma traumático,
Schwannoma (neurilenoma),
neurofibroma,
perineuroma) y malignos (tumor periférico de la vaina neural).
- Lesiones pseudotumorales: Ganglión,
hematoma,
seroma,
absceso,
quiste de inclusión epidermoide,
granuloma por cuerpo extraño,
anomalías musculares
Además,
debido a que a veces las circunstancias de la exploración o las limitaciones técnicas hacen que las características de las lesiones no sean las típicas,
incluiré en el diagnóstico diferencial aquellas lesiones hipoecoicas o anecoicas con o sin refuerzo posterior.
ECOGRAFÍA
Mediante ecografía podremos diferenciar si una lesión presenta componente quístico o sólido.
Las puramente quisticas se presentan anecogénicas con refuerzo acústico posterior debido a la presencia de líquido en su interior.
Las sólidas pueden ser hipoecoicas homogéneas o heterogéneas y no presentan refuerzo acústico a menos que tengan componente quístico en su interior.
Una herramienta muy útil es el Doppler color y pulsado.
Con ella valoraremos la presencia o ausencia de vascularización en la lesión.
Teniendo en cuenta estos apuntes,
voy a presentar primero los tumores de partes blandas cuyas características más se aproximan al tema.
- Liposarcoma mixoide:
Los tumores adipocíticos son los más frecuentes de entre los tumores mesenquimales debido a la alta frecuencia de presentación de los lipomas.
Sin embargo,
sabemos que la ecogenicidad de la grasa es mayor que la del líquido y por lo tanto son fáciles de distinguir de otras lesiones.
Sin embargo,
por su contenido mixoide,
el liposarcoma mixoide es un tumor que puede tener una apariencia quística en ecografía.
- Fibroma:
Los fibromas,
al igual que otras lesiones cicatriciales,
son hipoecoicas.
Son homogéneas,
no presentan refuerzo posterior y tienen nula o escasa vascularización.
Fig. 1
Fig.
1.
Miofibroma deltoideo izquierdo.
Lesión sólida hipoecoica bien definida con calcificación central.
- Fibromatosis coli:
Es una lesión expansiva,
ovoidea,
localizada en el músculo esternocleidomastoideo,
que suele relacionarse con traumatismo obstétrico en el parto.
Ecográficamente es una lesión bien delimitada,
unilateral,
heterogénea normalmente.
Fig. 2
Fig. 3
Fig.
2 y 3.
Fibromatosis coli en esternocleidomastoideo.
Imágenes ecográficas en el eje mayor y trasverso de la lesión provenientes del mismo paciente.
Lesión iso-hipoecoica con respecto al músculo,
discretamente heterogénea,
bien definida.
- Fibromatosis desmoide:
Este tumor deriva de estructuras aponeuróticas.
Aparece como crecimiento de tejido fibroso,
bien diferenciado e infiltrativo,
localmente agresivo y tiende a la recurrencia.
- Tumor de células gigantes de la vaina tendinosa:
Tumor hipoecogénico,
heterogéneo,
generalmente hipovascular.
Es de crecimiento lento.
Suele localizarse en las manos.
Fig. 4
Fig. 5
Fig.
4 y 5.
TCG de la vaina tendinosa.
Observamos una lesión en articulación interfalángica de la mano,
hipoecoica,
heterogénea con calcificaciones y con vascularización en su interior.
- Histiocitoma fibroso maligno:
Afecta principalmente las extremidades,
con mayor frecuencia las inferiores.
Se presenta en la mayor parte de los casos como una lesión de crecimiento en meses,
profunda,
que afecta músculos,
nervios,
vasos sanguíneos y huesos.
Es heterogéneo,
hemorrágico y generalmente al diagnóstico de 5-15 cm de tamaño.
- Hemangioma:
Tumor de planos blandos más frecuente en la infancia y la lesión vascular más frecuente en los niños.
Suelen crecer hasta los 12 meses e involucionar después.
Ecográficamente suelen ser nódulos subcutáneos hiper o hipoecogénicos con presencia de vasos venosos o arteriales de flujo variable.
Fig. 6
Fig.
6.
Angioma en TCS de la mama.
Lesión hiperecoica,
homogénea,
bien definida y vascularizada.
Fig. 7
Fig. 8
Fig.
7 y 8.
Angioma en TCS del antebrazo.
Lesión hipoecoica,
homogénea,
bien vascularizada.
- Hemangiopericitoma:
Son tumores infrecuentes,
localizados en extremidades,
muy vascularizados,
hipoecoicos y con cápsula hiperecoica.
Su malignidad radica en la capacidad de metastatizar a distancia.
- Condroma y condrosarcoma mesenquimatoso:
Son tumores con formacion de cartílago,
el cual se ve homogéneo e hipoecoico,
sin refuerzo posterior.
En el caso de que haya calcificaciones se observará la sombra acústica tras la lesión.
Fig. 9
Fig. 10
Fig.
9 y 10.
Condrosarcoma.
Lesión hiperecoica mal definida y muy vascularizada con presencia de imágenes nodulares hipoecoicas correspondientes a cartílago.
- Mixoma:
Es un tumor poco frecuente,
de localización intramuscular,
y crecimiento lento.
No suele recurrir y si lo hace puede tratarse de un mixofibrosarcoma de bajo grado.
Ecográficamente son hipo o anecoicos por su componente mixoide,
avasculares,
bien definidos.
- Sarcomas y metástasis necrosados:
Cualquier tumor que presente necrosis en su interior se verá en ecografía anecoico dada la naturaleza líquida de esta necrosis.
Los sarcomas,
al igual que las metástasis,
a causa de su crecimiento rápido,
suelen ser tumores necrosantes.
Fig. 11
Fig.
11.
Sarcoma de células claras.
Tumoración isoecoica,
heterogénea,
bien definida,
predominantemente sólida con necrosis central.
- Schawannoma y Neurofibroma:
Presentan ecoestructura hipoecoica,
discretamente heterogénea y bien definidos,
de apariencia pseudoquística con refuerzo posterior,
sobre todo el Schwannoma que suele presentar componente quístico en su interior.
Presentan vascularización muy sensible a la presión.
Suelen asociar engrosamiento del nervio del que provienen.
Fig. 12
Fig.
12.
Ganglioneuroma paravertebral dorsolumbar izquierdo.
Tumor sólido hipoecoico,
homogéneo,
no vascularizado.
Entre las lesiones no tumorales que debemos de conocer por presentar características ecográficas quísticas o pseudoquísticas tenemos:
- Ganglión:
Lesiones frecuentes que se originan en la sinovial de las articulaciones.
Puramente quísticas y bien definidas.
- Hematoma:
Dependiendo de la cronología del hematoma,
puede pasar de hiperecoico a anecoico con refuerzo posterior,
más o menos heterogéneo.
Fig. 13
Fig.
13.
Hematoma intraescrotal.
Colección heterogénea mal definida.
- Absceso:
Las colecciones purulentas suelen tener una cápsula cuando se organizan y los tejidos cercanos suelen estar hipervascularizados en estadíos agudos o subagudos.
Fig. 14
Fig.
14.
Absceso mamario.
Colección anecoica con refuerzo posterior,
rodeado por una cápsula.
Fig. 15
Fig.
15.
Piomiositis.
Lesión heterogénea en el interior del glúteo.
- Granuloma por cuerpo extraño:
Estas lesiones se originan alrededor de un cuerpo extraño,
que puede observarse hiperecoico con o sin sombra.
Su contenido es hipo o anecoico y de naturaleza líquida o fibrosa.
Fig. 16
Fig.
16.
Granuloma por cuerpo extraño.
Se observa un cuerpo extraño (espina) con sombra acústica posterior,
rodeada de tejido hipoecoico.
- Tenosinovitis y bursitis:
Son colecciones líquidas que se observan rodeando a un tendón o en el interior de una bursa o receso.
Son anecoicas con refuerzo posterior y sin vascularización.
Fig. 17
Fig.
17.
Tenosinovitis tendón.
Colección líquida anecoica que circunda a un tendón.
RESONANCIA MAGNÉTICA
Las características ecográficas de una lesión a menudo no la diferencian categóricamente del resto,
esto hace que se busquen otros métodos diagnósticos para determinar su origen.
Previo a una biopsia de la lesión,
la RM nos puede ayudar a determinar con mayor efectividad su comportamiento y dimensiones,
con el añadido de que se puede llegar a un diagnóstico definitivo si las características concuerdan con la de la ecografía y se descartan otras etiologías.
Las colecciones líquidas o quísticas en RM se observan hipointensas en T1 e hiperintensas en T2.
Este tipo de señal lo dan los siguientes tipos de lesiones:
- Liposarcoma mixoide: sólo en el caso de que el componente del liposarcoma corresponda a sustancia mixoide la señal será hipointensa en T1 e hiperintensa en T2.
- Tumor glómico: la mayoría suelen ser hipointensos en T1 e hiperintensos en T2.
La hipervascularización del glomus queda refelejado por el realce intenso en RM tras administrar contraste iv.
- Condroma y condrosarcoma mesenquimatoso: suelen tener un aspecto multilobulado con hipo o iso señal en T1 e hiperseñal en T2 y realce periférico o septal tras contraste iv.
- Mixoma: tumor benigno con abundante estroma mixoide y zonas de aumento de la vascularización.
En RM muestra hiposeñal en T1 e hiperseñal en T2.
Existe un realce periférico después de administrar contraste iv.
- Sarcoma sinovial: localización para-articular,
generalmente cerca de los tendones,
bursas y cápsulas.
En RM suelen ser hipo o isointensos en T1 e hiperintensos,
homogéneos en T2.
Debido al extenso aporte vascular,
existe un marcado realce después de la administración de contraste.
- Tumor neuroectodérmico primitivo (PNET) o Ewing de partes blandas: masa bien delimitada intramuscular,
hipo o iso T1 e hiperintensa heterogénea en T2.
Fig. 18
Fig. 19
Fig. 20
Fig.
18,
19 y 20.
Secuencias axiales T1 con contraste y T2 axial más coronal T1.
Sarcoma de Ewing de partes blandas retroorbitario derecho.
Tumoración multilobulada que infiltra seno maxilar derecho,
celdillas etmoidales,
espacio intraconal y región retrorbitaria.
- Ganglión: lesión hipointensa T1 e hiperintensa T2,
dependiente de una articulación y bien definida.
Fig. 21
Fig. 22
Fig. 23
Fig.
21,
22 y 23.
Piomiositis glúteo.
Secuencias coronales T1 con contraste y STIR más axial T2.
Lesión intramuscular con extensión a TCS en región glútea.
Otras lesiones son hipointensas en T1 pero iso o hipointensas en T2 como por ejemplo: lesiones fibrosas, TCG de la vaina tendinosa y hematoma en estadio crónico; y por ello las descartamos.
De igual modo descartaremos las lesiones iso o hiperintensas en T1 e hiperintensas en T2: lipomas,
liposarcomas,
hemangiomas y hematomas en estadio subagudo.
Nota.
Agradecimiento especial a los compañeros del servicio de radiodiagnóstico del hospital Materno-Infantil de Málaga por facilitarme imágenes para este tema.