La escoliosis es una enfermedad con una tasa de prevalencia entorno al 5% (1),
pero con un alto impacto clínico.
Se asocia con deformidad cosmética,
dolor,
problemas cardiorrespiratorios,
e incluso disturbios psicológicos y sociales.
Además,
estos problemas,
son más comunes en la época infanto - juvenil,
donde la escoliosis es más frecuente,
y también más severa,
si la comparamos con la del adulto,
con una tasa de cirugía,
de hasta el 10%.
(2)(3)(4)
La patogénesis sigue teniendo incógnitas,
probablemente es multifactorial,
pero es evidente que los resultados terapéuticos deben mejorar en el futuro (5)(6).
La detección temprana es necesaria,
siendo clave para evitar la progresión,
y consecuentemente su comorbilidad.
El raquis biomecánicamente,
es una estructura 3D,
situado en el centro del cuerpo,
funcionando como un eje vertical que mantiene el equilibrio con la cintura pélvica y con la escapular.
Fig. 1a (7).
La escoliosis,
es un desorden espacial del raquis,
con aparición de curvas laterales en el plano coronal Fig. 1b,
además de la rotación en el eje axial y la alteración de las curvas fisiológicas en el plano sagital.
Los conceptos de equilibrio o balance sagital y coronal del raquis,
son básicos para el diagnóstico inicial,
el seguimiento y para el manejo terapéutico.
El diagnóstico clínico se basa en la anamnesis y en la exploración física(8).
Existen numerosos test exploratorios de la escoliosis,
uno de ellos es el test de Adams,
que de forma sencilla,
demuestra tanto la giba torácica (deformidad plástica de las costillas por la rotación axial vertebral torácica) como la curva en columna lumbar en el plano coronal.
Fig. 2
El clínico también debe diferenciar conceptualmente la actitud escoliótica de la escoliosis.
La actitud escoliótica es una curva flexible que se corrige al tumbarse o al laterizarse,
y no requiere estudio radiológico.
La escoliosis,
es una curva rígida que no se corrige o que sólo se corrige parcialmente.
El 80% de las escoliosis permanecen como idiopáticas al no identificar causa subyacente.
El resto son degenerativas,
traumáticas,
neuromusculares y otras a anomalías del desarrollo (1) (4) (9)
La radiografía simple permanece como la herramienta principal para el diagnóstico,
a pesar de los avances en TAC y RM de los últimos años (10).
La radiografía además de valorar si existe escoliosis por el tipo de curvas,
aporta datos sobre la etiología,
separando las causas tumoral,
infecciosa,
traumática o anomalías del desarrollo.
El radiólogo es responsable de la calidad óptima de estos estudios iniciales,
y de realizar los seguimientos en condiciones similares,
para valorar la progresión o estabilidad (11).
La TAC y RM,
no son exploraciones rutinarias en estos pacientes,
sino que en general se realizan en el preoperatorio y/ o en complicaciones del seguimiento.
(12)
OBJETIVOS DOCENTES
1.
RADIOLOGÍA CONVENCIONAL (TELERRADIOLOGÍA).
TÉCNICA.
MEDIDAS.
TÉCNICA
La telerradiografía muestra la imagen completa de la columna,
además al realizarse en bipedestación y no en supino,
se acerca más al proceso fisiológico de la carga.
La proyección AP y lateral (Rx AP y Lat.),
dan una apariencia de la estructura en 3 D vertebral.
El disbalance escápulo-pélvico (10),
producido en la escoliosis,
debe ser evaluado aplicando unas medidas básicas,
a las curvas presentes en el plano coronal y sagital del raquis.
En los Servicios de Radiodiagnóstico,
es importante aplicar una estandarización en la técnica de las telerradiografías.
Se utiliza un chasis de 30 x 90 cm,
ya que el área de interés es muy grande,
por lo que es necesario dos o tres radiografías ensambladas.
La distancia entre el chasis y el tubo de Rayos X es de 1,80-2 metros.
Al realizar el examen radiológico,
el paciente debe tener los pies separados y en línea con los hombros,
mirando hacia el frente.
La posición será frontal o lateral,
dependiendo de la proyección (10) Fig. 3.
En AP se debe incluir siempre C7,
S1,
y la pelvis con las caderas.
En la Lateral,
se incluirá C7,
S1 y ambas caderas.
Opcionalmente,
si el caso es quirúrgico,
se añaden telerradiografías AP con el test de bending o de flexibilidad para valorar el tipo de curva.
Consiste en realizar flexión lateral máxima del tronco hacia la derecha e izquierda con la pelvis fija,
para valorar si hay o no modificaciones en la curva.
En nuestro hospital se realiza en bipedestación.
(14) Fig. 4
MEDIDAS BÁSICAS.
●Alineación y equilibrio del raquis.
Existen dos líneas de referencia,
a trazar en las telerradiografías:
- La línea vertical centro-sacra (LVCS) es una línea vertical que pasa por el centro de S1,
que es perpendicular a la línea horizontal situada por encima de ambas crestas ilíacas.
- La línea C7 o de la plomada (L7),
línea situada sobre el cuerpo de C7,
que desciende verticalmente hacia abajo.
Ambas líneas,
miden el equilibrio (balance) biodinámico de la columna,
en el plano coronal y sagital.
En situaciones normales las líneas,
coinciden o están muy próximas en el plano coronal y sagital.
(15) Fig. 5
En la escoliosis,
ambas líneas no coinciden,
y están separadas más de 2 cm (dato anómalo),
y se valora en Rx AP y Lat,
como equilibrio (balance) anómalo coronal y sagital.
Si la L7,
en coronal está a la derecha o a la izquierda de la LVCS,
se denomina equilibrio coronal anómalo de balance positivo o negativo,
respectivamente.
Fig. 6
Si la L7,
en sagital,
pasa delante o detrás,
de la esquina posterosuperior de S1 (LVCS),
se denomina balance positivo o negativo,
respectivamente (10) Fig. 7.
●Parámetros espinopélvicos
La relación existente entre la columna lumbar,
el sacro,
la pelvis y las cabezas femorales es muy importante para la planificación quirúrgica,
por eso se incluyen siempre en las Rx,
que dan la medición de los parámetros espinopélvicos.
El sacro tiene un movimiento muy limitado con el iliaco,
pero las caderas son muy móviles,
por lo que,
pacientes con mala alineación de la columna vertebral pueden compensar su equilibrio con extensión de ambas caderas y retroversión pélvica,
por ejemplo.
(16)
En la Rx Lat.,
debe siempre incluir el sacro y ambas caderas,
para realizar las medidas espinopélvicas.
La línea sobre la superficie inclinada de la vértebra S1 es la pendiente sacra,
que forma un ángulo con otra línea ortogonal a la pendiente.
Dicho ángulo,
se denomina incidencia de la pelvis (IP),
con valor normal: 40-65º. Fig. 8
Inclinación pélvica es el ángulo entre la pendiente del sacro y la línea vertical desde el punto medio de la línea que une ambas,
con valor normal de 10-25º.Fig. 8
La pendiente del sacro forma un ángulo con la horizontal,
con valor normal de 30-50º.
Fig. 8
● Parámetros de la curva.
En la Rx AP,
se identifica la curva del raquis,
y en la misma se define la vértebra apical (ápex o centro),
que es la vértebra más separada de la línea LVCS (raquis central teórico),
que suele ser la que presenta más rotación Fig. 9 .
En los extremos de la curva,
se definen las vértebras finales (extremos),
que son las más inclinadas hacia el área cóncava de la curva Fig. 9 .
Las vértebras neutras,
se encuentran fuera de la curva,
sin rotación ni inclinación Fig. 9 .
La vértebra estable está situada cercana a la bisectriz que une ambas palas iliacas,
y tiene aspecto normal (17).
Fig. 9
El ángulo de Cobb, es la medida más corriente y cierta en el estudio de la escoliosis (18) (recomendado por Scoliosis Research Society).
Se obtiene por la intersección de dos líneas,
una paralela al platillo superior de la vértebra extremo proximal de la curva y otra paralela al platillo inferior de la vértebra extremo distal (método directo o de dos líneas).
También se puede hallar trazando unas líneas tangenciales a dichas líneas (método indirecto o de cuatro líneas).
Ambas medidas son idénticas. Fig. 10.
La presencia de un ángulo de Cobb mayor o igual a 10º,
es criterio diagnóstico de escoliosis.
Existen descritos errores de 2 a 7 grados,
por mal posición o mal medición del ángulo de Cobb (19).
Otro método menos utilizado para la medición de la curva escoliótica es el Método de Ferguson (20),
que se forma por la unión de los puntos centrales de la vértebra media (apical),
inferior y la vertebra media y la superior de la curva.
El ángulo se forma entre la divergencia entre ambas líneas Fig. 11 .
●Tipo de curvas,
debe identificarse en las Rx.
Curva primaria (mayor) es la curva más larga en la escoliosis y la que primero se desarrolla.
Curva secundaria (menor),
se forma para compensar el disbalance que acompaña a la curva mayor,
y así mantener el equilibrio reposicionando la cabeza y el tronco sobre la pelvis.
El test de flexibilidad (bending), requiere la lateralizacion derecha e izquierda del tronco,
y permite valorar en la Rx,
si se modifica o no.
La modificación indica que la curva es no estructurada,
por el contrario si no se produce cambio se trata de curva estructurada.
Fig. 12
Diferenciar ambas curvas,
es importante para predecir la máxima respuesta al tratamiento tanto ortopédico como quirúrgico.
De esta manera,
determina el tipo de cirugía,
la vía de abordaje y los niveles de fusión ósea.
(10)
●La rotación vertebral se valora con el Método de Nash-Moe.
El método de Nash-Moe (21) en la Rx AP evalúa la localización del pedículo respecto a 3 líneas trazadas verticalmente,
en la mitad de la vértebra en el lado convexo de la curva Fig. 13 .
De esta manera es posible cuantificar en grados la rotación vertebral.
Fig. 14
●La madurez esquelética (ÍNDICE DE RISSER)
Es una función de la osificación de la apofisis de la cresta iliaca,
que comienza lateralmente,
y es visible en la RX.
El índice es un sistema de gradación,
del 1(osificación del cuarto externo) al 5 (osificación casi completa).
Se valora así el grado de maduración esquelética en la escoliosis.
Se considera un factor pronóstico pues mide el grado de progresión de la curva,
ya que a menor grado de Risser más riesgo de progresión de la curva (11).
Fig. 15
2.
CLASIFICACIÓN TRAUMATOLÓGICA
La clasificación que se utiliza actualmente es la de Lenke et al.
creada en 2001 que incluye 6 tipos de curvas y es utilizada para guíar el tratamiento quirúrgico.
(22).
Se evalúa en las radiografías el número de curvas,
el tipo de curvas y la localización de las mismas Fig. 16 y de ésta manera el cirujano decide los niveles que deben fusionarse.
3.
INDICACIONES DE TAC Y RM
Cuando existe una deformidad ósea compleja,
el empleo de la Tomografía Axial Computerizada (TAC) es obligatorio,
sobre todo cuando se va a realizar cirugía,
con el inconveniente de que supone una dosis de radiación elevada.
El TAC Multidetector con reconstrucción de imagen tridimensional permite identificar causa subyacente,
sobre todo anomalías congénitas,
neurofibromas,
etc.
También en curvas complejas,
que se visualizan mal con la radiografía convencional.(12) Fig. 17
Se recomienda hacer un TAC preoperatorio para valorar las estructuras anatómicas,
que condicionan la cirugía a la hora de colocar tornillos transpediculares (23)(24).
El TAC postoperatorio se recomienda en pacientes con un nuevo déficit neurológico después de la cirugía (12).
Podemos utilizar el TAC,
para medir la rotación vertebral.
Un sistema para medir la rotación vertebral es el método de Göçen que obtiene un ángulo formado por una línea que pasa por los puntos más posteriores de ambos pedículos y la línea vertical sobre el plano horizontal.
Finalmente restamos este ángulo obtenido a 90º para conocer el grado de rotación vertebral.
(AR=90°-a )(25) Fig. 18
La Resonancia Magnética (RM) se usa cada vez más,
para evaluar a pacientes que presentan manifestaciones clínicas de alarma así como para evaluar a pacientes con curvas complejas (12) (10).Tiene la ventaja de no usar radiación ionizante.(Fig.
20) Fig. 19
La RM es de uso obligatorio si se sospecha una causa neuropática y es la única técnica que permite una detección precoz y un tratamiento apropiado (8)(10)(12).
Las indicaciones de la RM son claras si existe deterioro neurológico posiblemente por una causa subyacente,
lesiones intramedulares como siringomielia o tumores que pueden ocurrir en asociación con la escoliosis sin producir signos neurológicos,
y escoliosis idiopática que no suele estar acompañada por dolor espinal significativo (12).
El problema es que hay anomalías neurológicas silentes como siringomielia que pueden coexistir con un modelo de curva típico de la escoliosis y realizar o no RM en la escoliosis de manera sistemática es motivo de controversia (10)(11)(12)(26).
TRATAMIENTO:
Existen distintas opciones para el tratamiento de la escoliosis,
como son la observación,
el tratamiento ortopédico con corsé y el tratamiento quirúrgico dependiendo del grado de la curva,
la progresión,
el tipo de deformidad y la sintomatología.
Se recomienda observación para curvas menores de 20⁰,
si se encuentra entre 20-40º se realiza tratamiento ortopédico con corsé y cuando es mayor del 50º o progresa o en adultos con sintomatología,
se requiere tratamiento quirúrgico (10) (27).
El pronóstico es excelente si el paciente se somete a un buen seguimiento y tratamiento.f