ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA
(Figuras: 1 a 7)
Infección y la inflamación resultante de la parte alta del tracto genital femenino,
incluyendo el endometrio,
las trompas de Falopio y los ovarios.
Es una de las enfermedades más comunes de las mujeres.
Enfermedad de transmisión sexual que resulta de la infección ascendente por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis, aunque el 30-40% de los casos son polimicrobianas.
Factores de riesgo: edad temprana,
múltiples parejas sexuales,
frecuencia coital alta,
bajo nivel socioeconómico,
las duchas vaginales y el uso de un dispositivo intrauterino (en particular durante los pocos primeros meses después de la inserción),
instrumentación pélvica.
Secuelas: daño en las trompas,
cicatrización y obstrucción
Complicaciones:
Recurrencia de la eip.
Embarazo ectópico (riesgo 6 veces mayor).
Dolor pélvico crónico (20%).
Infertilidad.
Diagnóstico:
Es importante que la EPI puede diagnosticarse con precisión y se trate inmediatamente.
Desafortunadamente,
los síntomas inespecíficos,
como fiebre,
dolor abdominal o pélvico,
secreción vaginal,
sangrado uterino,
dispareunia ,
disuria o dolor cervical,
anexial,
náuseas,
vómitos y otros síntomas constitucionales vagos,
hacen difícil el diagnóstico preciso. El 35% las mujeres no tienen síntomas evidentes o incluso pueden ser asintomáticas.
El stándard diagnóstico de referencia es la laparoscopia,
sin embargo es un procedimiento invasivo y caro.
Rara vez se utiliza en entorno de urgencias.
El diagnóstico hospitalario y criterios de ingreso, muchas veces por la clínica vaga e inespecífica,
se hace por ecografía abdominal/endovaginal y/o tac.
Criterios mayores o mínimos:
- Dolor hipogástrico a la palpación abdominal.
- Dolor a la movilización del cérvix (tacto vaginal)
- Dolor a la palpación de los anexos.
Criterios menores:
- Temperatura de 38°C o más.
- Leucorrea.
- Complejo inflamatorio/masa anexial al examen físico o por US.
- Leucocitosis mayor de 10.500/mm3.
- VSG >15 mm/hora.
- Pcr elevada.
- Evidencia de colonización cervical por gonococo o clamidia.
- Presencia de más de cinco leucocitos/campo en el Gram de secreción endocervical.
Diagnostico: todos los criterios mayores y por lo menos uno de los menores.
Criterios diagnósticos adicionales:
Biopsia endometrial,
imagen,
laparoscopia.
Criterios de gravedad
GRADO I: No complicada,
limitada a trompas y ovarios sin masa.
GRADO II: Complicada (masa o absceso que involucra trompas y/o ovarios).
GRADO III: Diseminada a estructuras extraginecológicas (absceso tubo-ovárico roto o pelviperitonitis) o con respuesta sistémica.
Diagnóstico diferencial
(dolor hipogástrico agudo en mujer en edad reproductiva)
- Embarazo ectópico.
- Apendicitis aguda.
- Endometriosis.
- Diverticulitis
- Crohn pélvico +/- abceso.
- Complicaciones de un quiste ovarico.
- Dolor funcional.
Criterios por Ecografia:
- Mala definición de planos y utero mal definido y aumentado.
- Engrosamiento endometrial y líquido.
- Hidrosálpinx y piosálpinx: Trompas distendidas con líquido y debris.
Se pierde la estructura tubular y se acortan.
Focos ecogénicos lineales en su interior.
- Complejo tuboovárico: trompa dilatada y ovario adheridos.
- Abceso tuboovários: colección heterogenea con ecos internos.
Criterios por TAC:
Precoces:
- Edema pélvico: engrosamiento de los ligamentos uteros-sacros y aumento de densidad de la grasa pélvica y mala definición de los planos fasciales.
- Salpingitis: discreto engrosamiento de las trompas y ooforitis: agrandamiento y captación aumentada de los ovarios,
que puede presentar aspecto poliquístico.
- Ocasionamente trabeculación de la grasa periovárica y realce del peritoneo adyacente.
- Endometritis: engrosamiento y realce del endometrio o liquido endometrial
- Cervicitis: cervix engrosado,
realce en canal endocervical e inflamación pericervical.
Enfermedad más avanzada:
- Mayor engrosamiento y relace de la paredes de las trompas con líquido turbio (piosalpinx).
- Finalmente abcesos tuboováricos y pélvicos (colecciones complejas de paredes gresas que pueden contener septos,
debris,
niveles o gas).
Implicación de estructuras adyacentes
- Dilatación de intestino delgado o colon por ileo paralítico por la inflamación en continuidad o obstrucción mecánica.
- Obstrucción ureteral.
Funcional o mecánica.
- Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: inflamación por diseminación bacteriana a hipocondrio dcho con afectación peritoneal y del lóbulo dcho hepático.
Conclusión:
La EIP es una de las enfermedades más prevalentes que afectan a la mujer.
El diagnóstico radiológico de la EIP es imprescindible ya que los pacientes afectados suelen presentar síntomas a veces mínimos o no específicos y las consecuencias de no tratar precozmente la EIPson graves como infertilidad y un mayor riesgo de embarazo ectópico.
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TORSIÓN ANEXIAL
(Figuras: 8 a 11)
Rotación del ovario,
trompa o ambas estructuras alrededor de sus ligamentos suspensorios,
con obstrucción vascular.
Para su diagnostico es preciso conocimiento esta patología y alta sospecha.
Es la 5ª causa de emergencia quirúrgica ginecológica.
Su sintomatología es bastante inespecífica y la semiología radiológica variada.
El diagnóstico precoz es muy importante.
Fisiopatología:
Torsión completa
1) Compromiso venoso y linfático.
2) Edema difuso y agrandamiento ovárico (aumento de la presión intraovárica).
3) Trombosis arterial,
isquemia e infarto.
4) Sobreinfección-peritonitis-sepsis.
Torsión incompleta
Las alteraciones son reversibles.
Clínica:
- Dolor hipogástrico dcho o izdo,
masa palpable +/- signos de irritación peritoneal.
- Masa anexial en mujer en edad reproductiva.
- Nauseas y vómitos,
fiebre y leucocitosis.
- Intermitencia de las fases de dolor.
- Signos de irritación peritoneal.
Factores predisponientes
- Grandes quistes y masas (mas de 5cm); ej: teratoma.
- Síndrome de la hiperestimulación ovárica.
- Jóvenes (torsión con ovario normal).
- Mesosalpinx muy móvil,
espasmo tubárico,
ejercicio extenuante y cambio brusco de la presión abdominal.
- Embarazo.
Factores contraproducentes
- Adherencias-fijación (eip,
endometriosis y malignidad).
Diagnóstico.
Ecografía (especificidad y alto valor predictivo positivo)
- Sospecha: masa ovárica y cuadro doloroso hipogástrico agudo.
- Aumento del ovario mayor de 4cm +/- heterogeneo.
- Quistes en la periferia del ovario (signo del collar de perlas).
- Situación del ovario torsionado medial/por encima de fundus uterino.
- Edema, lÍquido pélvico.
- Pedículo ovárico torsionado: en diana. Signo del remolino.
- Necrosis.
Doppler:
- Ausencia de flujo (40-70%).
- Flujo disminuido/ondas atenuadas.
- Flujo arterial diastólico ausente o invertido.
- Flujo en la periferia,
no central.
- Flujo venoso disminuido o ausente +/- arterial normal o disminuido.
- Viabilidad: flujo venoso central conservado.
- 50% de los casos puede cursar con flujos normales.
TAC
- Visión más general de la pelvis.
- En caso de hallazgos ecográficos ambíguos o acceso ecográfico limitado.
- Caracterización de masas asociadas.
- Masa anexial en linea media o rotada contralateralmente.
- Desviación del utero hacia el ovario afectado.
- Ascitis/hemoperitoneo.
- Trompa engrosada (más de 10mm).
- Masas quísticas: engrosamiento excéntrico liso en pared.
- Pequeño quistes en la periferia del ovario rodeando el estroma edematoso.
- Ausencia de realce,
hipodensidad.
- Infiltración de la grasa perianexial,
borramiento de planos grasos.
- Hemorragia/necrosis/liquido/gas.
- Ingurgitación vascular/masa + protusión picuda (pedículo torsionado)
Diagnóstico diferencial
- Masas no torsionadas (cistoadenoma,
teratoma).
- Quiste hemorrágico: variados aspectos/imitador.
Aspecto reticular,
“malla” y también coágulos ecogénicos o niveles líquido/líquido (dolor en mujeres en la fase lutea del ciclo menstrual).
- Sdr.
de hiperestimulación ovárica: grandes masas bilaterales con múltiples quistes de distribucion periferica dando aspecto de rueda con radios.
Cortejo clínico característico.
Estroma edematoso entre los quistes.
- Ovarios poliquísticos: Quistes periféricos bilaterales,
en ovarios de tamaño y aspecto normal.
Torsión: quistes unilaterales en ovario anormal,
aumentado.
Tratamiento:
Ultimamente se intenta conservar la función ovárica,
destorsionando el pedículo vascular,
en ovarios viables.
En ovarios no viables anexectomia.
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LESIONES UTERINAS
(Figuras 13 y 14).
Figura 12 (degeneración quística de fibroma ovárico).
Masas y sus complicaciones:
Los leiomiomas y fibromas son los tumores mas frecuentes del útero.
Los miomas más frecuentes son los intramurales,
seguidos por los subserosos y submucosos.
La degeneración benigna (quística,
necrótica,
mixoide/hialina),
hemorragia (más frecuente en embarazo),
compresión de estructuras adyacentes (uréteres,
vasos ilíacos,
plexos nervisos…) o torsión, pueden causar dolor pélvico (los mioma pediculados predisponen la torsión con infarto hemorrágico y necrosis).
Hematometra:
Se produce por obstrucción mecánica al paso de la sangre ya sea por procesos ginecológicos congénitos (imperforación de himen,
tabique vaginal transverso o agenesia de vagina con útero funcional) o por procesos que obliteren el cuello (estenosis cervical secundaria a cirugía,
cáncer de cuello,
endometrio,
fibromas cervicales,
restos ovulares abortivos).
Se produce dilatación de la cavidad uterina,
demostrable por examen físico y ecografía.
En casos serios puede haber hematosalpinx y hemoperitoneo.
Piometra:
Secundaria a endometritis o por sobreinfección de secreciones retenidas por obstrucción cervical.
Diágnostico: Tac y ecografia:
- Degeneración/hemorragia de mioma:
Tac: masa con area central de baja atenuación/alta en hemorragia y realce heterogeneo.
Ecografia: Area quística compleja central.
- Torsión de mioma pediculado:
Tac: masa yuxtauterina con realce de la periferia y centro necrótico.
- Hematometra/piometra: cavidad endometrial distendida con liquido y contenido heterogeno (sangre,
pus) por ecografia y tac.
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QUISTES FUNCIONALES Y ENDOMETRIOMA
(Figuras 15 a 20)
Los quistes foliculares son las masas anexiales mas frecuentes.
Cuando en un folículo dominante no se produce la ovulación,
este puede seguir creciendo convirtiendose en un quiste,
de entre 3 y 8cm.
Si además coexiste con un embarazo,
este quiste folicular se luteiniza pudiendo llegar hasta 25cm.
La mayoría de quistes son asintomáticos e incidentalmente descubiertos.
Complicaciones: Puede producirse dolor si el crecimiento es rápido o se produce ruptura o hemorragia.
El dolor en estos casos es brusco y si se produce ruptura de un quiste hemorrágico puede producirse hemoperitoneo y shock hipovolémico,
siendo un cuadro potencialmente grave.
Quiste hemorrágico:
- Ecografia: quiste con ecos finos internos,
dando un patrón reticular,
a veces nivel líquido/debris,
con transmisión posterior del sonido.
Con la formación y organización del coagulo pueden observarse focos ecogénicos-sólidos en la pared y tabiques gruesos.
El punto doloroso coincide con la localización del quiste.
En caso de quiste de cuerpo lúteo hemorrágico,
el que la paciente esté en la fase lútea del ciclo menstrual o con niveles positivos de β-hCG favorecerá el diagnóstico.
- Tac: masa quÍstica compleja de atenuación mixta,
con componente de alta atenuación,
a veces con nivel líquido-líquido.
Hemoperitoneo si hay ruptura.
Endometriomas:
Tienen un aspecto radiológico similar a los quistes hemorrágicos y pueden dar clÍnica aguda en caso de sangrado.
En RM estos presentan alta intensidad en T1 y pérdida de intensidad en T2,
niveles hipo/hiperintensos (por deposito hematocrito)…
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COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Y POSTPARTO
(Figuras 21 a 23)
El tac es la modalidad diagnóstica de elección para valoraciones de complicaciones postquirúrgicas como abcesos o hematomas y postparto como endometritis,
retención de productos de la gestación…Es también útil en la laceración vesical por cesarea,
perforación uterina por manipulaciones quiúrgicas etc.
TROMBOSIS DE LA VENA OVÁRICA
Sucede en periodo postparto pero también tras cirugia pélvica o traumatismo,
en eip o como complicación de tumores tratados con quimioterapia,
En el 90% de los casos se afecta el ovario dcho.
- TAC: Estructura tubular con realce de paredes y trombo hipodenso central,
en la localizacion teórica de la vena ovárica (dd con hidrouretere,
apendicitis o trombosis de vena mesentérica inferior).
Ovario edematoso,
engrosado.
- Ocasionalmente se puede identificar por ecografia,
siendo los hallazgos similares a los del tac.
ENDOMETRITIS
Sucede más a menudo tras parto o instrumentación uterina,
siendo la causa más frecuente de fiebre postparto.
Ocasionalmente puede ocurrir en el contexto de estenosis cervical.
El diagnóstico se basa en signos clínicos.
- TAC: El utero postparto con endometritis esta agrandado con endometrio engrosado e hipercaptante,
que puede contener variadas cantidades de sangre o lÍquido endometrial,
y también pequeñas cantidades de aire.
Puede haber signos radiológicos de inflamación en las estructura parametriales y abcesos.
El tac también valora productos de la concepción retenidos.
SINDROME HELLP
Es uno de los desórdenes hipertensivos del embarazo,
ocurriendo en el 4-12% de los caso de pacientes preeclámpsicas.
Este síndrome resulta de la lesión del endotelio vascular,
que resulta en deposición intravascular de fibrina que produce daño visceral.
La CID es vista en el 20-40% de los casos.
Otras complicaciones mayores son abrupción placentaria,
fallo renal agudo,
edema pulmonar,
derrame pleural o pericárdico,
infarto hepático que puede producir hematoma y ruptura.
El dolor pélvico ocurre en el contexto de hemoperitoneo.
Debemos presentar especial atención a la hemorragia intrahepática espontanea y ruptura.
- TAC: puede demostrar las complicaciones a nivel toraco-abdominal,
siendo determinante en la detección de hematoma subcapsular hepático,
hemorragia intrahepática,
rotura capsular,
areas de necrosis secundarias a infarto.
El contraste puede identificar sangrado activo.
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EMBARAZO ECTÓPICO
Ocurre cuando el blastocisto se implanta anormalmente fuera de la cavidad endometrial uterina.
Es la principal causa de muerte materna durante el primer trimestre de embarazo.
Los principales factores de riesgo son antecedente de embarazo ectópico,
cirugía tubárica y eip.
El diagnostico precoz es esencial.
La clínica comprende amenorrea de 6-9 semanas,
dolor pélvico y manchado vaginal,
aunque un alto porcentaje de embarazos ectópicos son asintomáticos.
A medida que el embarazo progresa el riesgo de ruptura es mayor.
El grado de dolor no se corresponde con el avance del embarazo e incluso puede disminuir con la ruptura tubárica.
Con la rutura producida por el embarazo ectópico,
suele producirse shock hipovolémico secundario a hemoperitoneo.
La evaluación de un posible embarazo ectópico implica la cuantificación de niveles bHCG,
eventual cuantificación de niveles de progesterona y ecografia endovaginal.
Ecografia:
- Hallazgos uterinos: saco pseudogestacional,
gruesa reacción decidual con liquido en su interior,
sin doble capa decidual y situado en el centro de la cavidad uterina (embarazo normal con doble capa y situado excéntricamente en cavidad endometrial).
Endometrio trilaminar: ecogénica-hipoecoica-ecogenica.
- Hallazgos extrauterinos: hematosalpinx,
liquido libre-hemoperitoneo
- Embarazo ectópico tubárico (el más frecuente): masa tubárica formada por anillo hiperecogénico (hipervascularizado,
ring of fire sign) que puede contener saco vitelino y embrión.
- Otras localizaciones de embarazo ectópico son intersticial (en porción intramiometrial de la trompa),
cornual (en uteros bicornes),
ovárico,
cervical,
intraabominal…La visualización de un saco gestacional en cualquiera de estas localizaciones es diagnóstica.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN DOLOR PÉLVICO AGUDO
Además de las causas ginecológicas,
debemos considerar como posibles causas de dolor pélvico agudo:
Apendicitis.
Diverticulitis.
Enfermedad inflamatoria intestinal (enf.
de crohn y colitis ulcerosa,
principalmente).
Ileitis aguda.
Linfadenitis mesentérica.
Sindrome del intestino irritable.
Cistitis-uretritis.
Cancer colorrectal complicado.
Cólico nefrítico.