Las rutas de propagación de las burbujas de aire ectópico, junto con los signos locales de perforación o inflamación,
pueden orientar a la localización de la víscera involucrada.
Hemos llevado a cabo una revisión de estos signos en estudios realizados con dos máquinas de Tomografía Computarizada Multidetector (TCMD), 16 TCMD y 64 TCMD respectivamente.
Todos los pacientes incluidos en el trabajo poseen confirmación quirúrgica del punto exacto del lugar de la perforación.
Recuerdo anatómico
Podemos dividir la cavidad abdominal en tres espacios principales (fig.1 y 2):
espacio pararrenal anterior,
espacio perirrenal,
espacio pararrenal posterior,
Los espacios pararrenal anterior y perirrenal de ambos lados del abdomen comunican a través de la línea media (fig.1).
Los espacios pararrenal anterior y posterior comunican entre sí a nivel de la pelvis y a través de las fascias que recubren interiormente la pared abdominal (fig.2).
El espacio subperitoneal está constituido por tejido conectivo,
fascias y estructuras vasculares que conectan los diferentes compartimentos intra y extraperitoneales entre sí,
y a éstos con la pared abdominal y compartimentos extraabdominales.
Los diferentes puntos de conexión entre los espacios intra y retroperitoneales,
así como la existencia del espacio subperitoneal,
hacen posible que cualquier burbuja de aire ectópico se pueda localizar en cualquier compartimiento de la cavidad abdominal.
Signos locales en TCMD que apuntan hacia el origen de la perforación de una víscera hueca
Los cuatro signos más valiosos para encontrar la localización exacta de una perforación de víscera hueca son (fig.3 - 8):
- incremento de la densidad de la grasa local (la grasa es el faro del abdomen),
- engrosamiento de la pared de la víscera,
- interrupción focal de la pared de la víscera,
- burbujas de aire próximas a la pared de la víscera.
Rutas de diseminación del neumoperitoneo
Esquemáticamente podemos resumir las rutas de propagación del neumoperitoneo como se muestra en la siguiente tabla:
Ruta seguida
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Origen más probable
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intraperitoneal
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estómago
intestino delgado
colon transverso
colon sigmoide
apéndice
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pararrenal anterior
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duodeno
colon ascendente
colon descendente
colon sigmoide
páncreas
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perirrenal
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riñones
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pararrenal posterior
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colon ascendente
colon descendente
colon sigmoide
recto
mediastino
|
Los caminos que pueden seguir las burbujas de gas ectópica son variados:
- exclusivamente subperitoneal (fig.9 - 13),
- exclusivamente intraperitoneal (fig.14 - 17),
- exclusivamente retroperitoneal (fig.18 - 20),
- origen intraperitoneal alcanzando el retroperitoneo (fig.21 - 28),
- origen retroperitoneal alcanzando el intraperitoneo (fig.29 - 32 ),
- diseminación a través de todos los compartimentos alcanzando pared abdominal,
escroto o mediastino (fig.33 - 40).
El neumoperitoneo masivo por lo general se origina en casos de perforación del COLON ( pensar en ella cuando el colon se encuentra distendido) o perforaciones gastroduodenales.
Diagnóstico diferencial del gas ectópico procedente de la perforación de víscera de hueca:
Entre las causas no iatrogénicas destacan:
- Neumatosis Cystoides Intestinalis (fig.41 - 44);
colecciones de aire en la pared intestinal ( capa submucosa / subserosa).
Se relaciona con varios factores,
como trastornos inmunológicos,
inmunodepresión,
infección y quimioterapia.
Hay dos tipos principales:
Primaria; entidad benigna,
más frecuente en colon
descendente.
Aspecto quístico.
Secundaria; entidad agresiva,
interrupción lineal de la
mucosa.
- Aire procedente de neumomediastino; a través de forámenes diafragmáticos o pared abdominal.
- Infecciones de vías excretoras urinarias,
vía biliar y páncreas ( variantes necróticas o enfisematosas) (fig.45).
Entre las causas iatrogénicas de gas ectópico destacan el neumoperitoneo postquirúrgico (fig.46) o tras colocación de catéteres o agentes hemostáticos reabsorbibles.
Tras la manipulación quirúrgica abdominal,
las burbujas de aire se pueden ver durante 3-7 días.
En raras ocasiones pueden persistir durante 2-4 semanas,
y en pacientes delgados la absorción de las burbujas de gas se retrasa.