- Limitaciones de los estudios TC y RM convencionales: Incapacidad para distinguir en determinados casos lesiones benignas de malignas,
y determinar la respuesta al tratamiento en cambios post-terapéuticos (QT,
RT,
cirugía) de las recurrencias.
- Ventajas de la técnica combinada: Mejora de la localización de las lesiones gracias a un co-rregistro cuasi perfecto anatómico y funcional.
Especialmente útil en aquellos casos en los que los cambios funcionales preceden a las alteraciones anatómicas tras quimioterapia para evitar efectos iatrogenos en no respondedores y adecuada planificación de la radioterapia.
- Limitaciones de la técnica PET-CT: • En tumores con baja captación de 18F-FDG: bien diferenciados,
hipocelulares,
productores de mucina,
HCC y ca bronquioalveolar.
• Tejidos con captación o eliminación fisiológica.
- Indicaciones del uso de PET-CT NLCAHR: Nódulo pulmonar solitario,
cáncer de pulmón no microcitico,
cáncer colorectal recurrente,
estadificación y reestadificación de linfomas,
melanoma maligno recurrente,
tumor primario de origen desconocido,
tumores malignos de cabeza y cuello,
de mama,
aplicaciones en radioterapia y el futuro: neurorradiología y enfermedades cardiovasculares.
PET-TC : CAPTACIONES FISIOLÓGICAS Fig 1,2 y3
- La captación de 18FDG es más intensa en el cerebro,
cuyo metabolismo depende de la glucolisis,
y en el miocardio,
que utiliza el metabolismo glucolítico en situación basal .
- La 18FGD se excreta por la orina,
encontrándose una intensa actividad en el sistema colector,
uréteres y vejiga.
- Presente en hígado,
bazo,
medula ósea y corteza renal 2-[fluorine-18]fluoro-2-desoxy-D-glucosa
APLICACIONES PET/TC EN ONCOLOGÍA
- Los cambios metabólicos preceden a morfológicos.
- Mayor sensibilidad en la monitorización respuesta tratamiento.
- ↓ Transporte celular glucosa y glucolisis antes que ↓ masa tumoral: ajuste tratamiento.
- Caracterización lesiones residuales
Permite la detección de infiltración neoplásica en ganglios de tamaño normal y permite una mejor evaluación de la respuesta al Tratamiento,
ya que la QTP disminuye el transporte de glucosa y la glucolisis antes que se objetive la disminución del tamaño de masa tumoral.
De esta manera se pueden identificar precozmente los pacientes no respondedores.
18F-FDG PET/TC: LIMITACIONES
- Tumores con ↓ captación 18F-FDG
T bien diferenciados
Hipocelulares
Productores de mucina
CHC (hepatocarcinoma)
CBA (adenocarcinoma bronquioalveolar).
T papilar mucinoso intraductal
- Difícil detección depósito patológico:
- Captación fisiológica ↑: cerebro,
miocardio y amígdalas
Fig. 1: Captaciones fisiológicas en cerebro, timo y miocardio
References: Carreño P., Gómez León N. (2011) "Current State of the PET/CT Hybrid Technique and Clinical Indications", Medical Imaging, ISBN 978-953-307-774-1
Fig. 2: Captación fisiológica en las amígdalas
References: Carreño P., Gómez León N. (2011) "Current State of the PET/CT Hybrid Technique and Clinical Indications", Medical Imaging, ISBN 978-953-307-774-1
- Eliminación fisiológica: Ca renal urotelial,
Ca vesical
Fig. 3: Eliminación fisiológica : riñones y vejiga
References: Carreño P., Gómez León N. (2011) "Current State of the PET/CT Hybrid Technique and Clinical Indications", Medical Imaging, ISBN 978-953-307-774-1
APLICACIONES PET/TC EN ONCOLOGÍA
PET/TC se utiliza en la estadificación y reevaluación de ciertas neoplasias,
siendo especialmente útil en carcinoma pulmonar no microcítico,
linfomas,
carcinoma colorrectal,
sarcomas,
melanoma.
PET/CT es especialmente útil en los pacientes con sospecha de recidiva clínica o en pruebas de imagen convencionales.
Típicamente en paciente con elevación asintomática de marcadores tumorales,
así como en la caracterización de masas residuales tras tratamiento quimioradioterápico (QTP)
1.
Nódulo Pulmonar Solitario Fig.
4 y 6
- PET/TC ayuda en la caracterización
- Precisión depende de:
- Tamaño del nódulo
- Avidez porla FDG
- SUV 2.5: solapamiento
- Mejor aumento captación con respecto a actividad de fondo
- S: 83-100% E: 63-90%,
VPN: 95%.Puede cambiar el manejo en el 26% de los casos.
Fig. 4: Paciente con antecedentes de ca. de colon con nódulo en LSD: tuberculoma. FALSO POSITIVO
References: Carreño P., Gómez León N. (2011) "Current State of the PET/CT Hybrid Technique and Clinical Indications", Medical Imaging, ISBN 978-953-307-774-1
FALSOS (+) Fig.
4 y 5.
Granuloma TB
Sarcoidosis
Absceso
Infección fúngica
Fig. 5: Neumonía necrotizante. FALSO POSITIVO
References: Carreño P., Gómez León N. (2011) "Current State of the PET/CT Hybrid Technique and Clinical Indications", Medical Imaging, ISBN 978-953-307-774-1
FALSOS (-)
Adenocarcinoma bien diferenciado
Carcinoma bronquio alveolar
Carcinoide
Nódulos <1 cm
Fig. 6: Nodulo LII con broncograma aéreo no captación en PET-CT: ca bronquioalveolar. FALSO NEGATIVO.
References: Carreño P., Gómez León N. (2011) "Current State of the PET/CT Hybrid Technique and Clinical Indications", Medical Imaging, ISBN 978-953-307-774-1
2.
Ca pulmón no microcítico (CPNM).Fig.7 y 8.
- PET/TC añade importante información
Mejor identificación y localización de lesiones
Mejor detección afectación ganglios pequeños
Mejor detección de lesiones neoplásicas con ↓ avidez FDG
- Exactitud diagnóstica PET/TC
T 70-97%
N 78-93%
TNM 83-96%
CPNM.
estadificación T
- PET/TC mejor por correlación precisa entre extensión depósito FDG y anatomía
Infiltración focal pared torácica
Invasión mediastino
Invasión vascular
Diferenciar tumor de atelectasia
Derrame Pleural maligno (T4) con precisión 92%
Actividad metabólica.
Valor Pronóstico.
CPNM.
estadificación N
- PET: ↑ S y VPN
- PET/TC añade especificidad,
mejora exactitud
- Mejora localización exacta captación
En pacientes con atelectasia,
desviación mediastino,
variantes anatómicas
Correcta identificación estación ganglionar
- Limitación: VPP ↓ (78%) variación regional
- FP:
Enfermedad granulomatosa
Cambios inflamatorios por enfermedad pulmonar coexistente
CPNM.
estadio M
- PET excelente detección MTS extratorácicas
- Detección MTS distancia no sospechadas 28%.
Cambio tratamiento en 53%
- PET/TC permite localización más precisa
- MTS adrenales: exactitud diagnóstica 92%.
FN:
Lesiones de tamaño muy pequeño
Hemorragia,
necrosis
Fig. 7: CPNM: masa, adenopatías mediastinicas e invasión de la arteria pulmonar principal derecha con importante captación. Derrame pleural derecho sin captación
References: Carreño P., Gómez León N. (2011) "Current State of the PET/CT Hybrid Technique and Clinical Indications", Medical Imaging, ISBN 978-953-307-774-1
Fig. 8: CPNM con metástasis no sospechadas en hueso (esternón, vertebrales y costales) y hepáticas
El estadio inicial por CT era T1, N1,M0.
References: Carreño P., Gómez León N. (2011) "Current State of the PET/CT Hybrid Technique and Clinical Indications", Medical Imaging, ISBN 978-953-307-774-1
3.
Ca colorrectal. Fig.9
- PET/TC es muy útil en detección recidiva
- ↑ CEA con técnicas imagen convencional negativas
- Hallazgos inespecíficos o equívocos técnicas convencionales
- Masas presacras postratamiento
- Monitorización tratamiento QT-RT
- PET ↑ S recidiva y MTS,
pero tiene limitaciones:
- Tumores y MTS hepáticas pequeñas
- Insuficiente información anatómica para cirujano
- ↓ FP y lesiones equívocas
- ↑ precisión lesiones en pelvis
- PET/TC > S y E para masa presacra:
S 98-100%,
E 96%,
VPP 88-90%,
VPN 97-100%
- PET/TC NO está indicado para:
- Screening
- Diagnóstico inicial
- Pacientes con enfermedad diseminada conocida
Fig. 9: Adenocarcinoma de colon tratado con cirugía, RTP y QTP. Sospecha de recurrencia en área postquirúrgica, se observa tejido de partes blandas con importante captación: Recidiva, se descartan cambios postquirúrgicos.
References: Carreño P., Gómez León N. (2011) "Current State of the PET/CT Hybrid Technique and Clinical Indications", Medical Imaging, ISBN 978-953-307-774-1
4.
Linfomas. Fig.10 y 11.
- Mayoría de LH y LNH ↑ avidez: LH,
LNH-DCG,
folicular
- Estadificación y reestadificación.
- + S y + E que TC,
PET : S 91-94%,
E 88-100%
- Detecta enfermedad en ganglios de tamaño normal
- Caracterización masas residuales
- Detecta respuesta parcial-lenta
- ↓ FP de PET
- Identifica lesiones pequeñas o ciertas localizaciones
- Masa residual:
- Detección precoz restos/recidiva,
tratamiento más efectivo.
- Exclusión de enfermedad evita procedimientos diagnósticos invasivos y tratamientos innecesarios.
- Guía para biopsiar los focos de captación en la masa.
Fig. 10: Adenopatía esplénica patológica no sospechada en estudios convencionales.
References: Carreño P., Gómez León N. (2011)
Fig. 11: Linfoma no Hodkin de células B con importante captación. Post tratamiento que no capta
References: Carreño P., Gómez León N. (2011) "Current State of the PET/CT Hybrid Technique and Clinical Indications", Medical Imaging, ISBN 978-953-307-774-1
5.
Tumores malignos de cabeza,
cuello y tiroides. Fig 12
- La adecuada estatificación preoperatoria TNM es crucial para la planificación quirúrgica de linfadenectomías y planificar la necesidad de tratamientos complementarios como RTP y QTP.
- Muy útil para distinguir cambios recurrencias de cambios tras cirugía,
QTP y RTP.
- Útil para monitorizar la respuesta al tratamiento los que responden reducen el tamaño y la captación (SUV) tras 1 mes de RTP y distingue tumor residual de fibrosis post radiación en más del 80% de los casos.
- La afectación ganglionar es el factor pronóstico más importante en relación con la supervivencia.
Las técnicas convencionales TC y RM se basan fundamentalmente en criterios morfológicos y el tamaños (>1cm) para clasificarlos como patológicos,
aunque un 40% de los menores de 1 cm son patológicos.
Especialmente en los N0 hasta 16-40% de no sospechados se pueden diagnosticas con PET-TC.
- Hasta un 23-40% de los Tumores se presentan como adenopatías sin identificarse el primario en la exploración ORL,
TC y RM.
En este contexto PET-CT es especialmente útil.
Fig. 12: Masa cervical derecha con diagnostico de carcinoma epidermoide de origen desconocido. Exploración ORL y TC normal. El PET-TC muestra además de la adenopatía, captación patológica en mucosa lateral derecha que, al biopsiarla, se diagnosticó como tumor primario.
References: Carreño P., Gómez León N. (2011) "Current State of the PET/CT Hybrid Technique and Clinical Indications", Medical Imaging, ISBN 978-953-307-774-1
6.
Melanoma. Fif.13
El melanoma es uno de los tumores que muestran mayor avidez por la FDG y tiene potencial para metastatizar en cualquier parte del cuerpo.
Por ello,
se beneficia de evaluación con PET/TC,
que tiene una gran sensibilidad para la detección de MTS,
con la excepción del cerebro.
Fig. 13: Paciente con melanoma en la pierna y sospecha de recurrencia con adenoatias inguinal e iliaca izquierda, esta última no sospechada en TC.
References: Carreño P., Gómez León N. (2011) "Current State of the PET/CT Hybrid Technique and Clinical Indications", Medical Imaging, ISBN 978-953-307-774-1
7.
Tumor primario de origen desconocido.Fig.14
- Guía para biopsias: Identifica tumor primario en más de 1/3 de los casos (Wartski et al 2006)
- Diagnóstico de MTS a distancia
- Coste-efectividad controvertido 1ª prueba para detección de carcinoma epidermoide
- Útil en MTS cervicales de adenocarcinoma
Fig. 14: Tumor primario de origen desconocido: engrosamiento nodular de pared gástrica con importante captación (se realizó gastroscopia con diagnóstico AP de adenocarcinoma), múltiples LOES hepáticas y adenopatías axilares y mediastínicas izquierdas.
References: Carreño P., Gómez León N. (2011) "Current State of the PET/CT Hybrid Technique and Clinical Indications", Medical Imaging, ISBN 978-953-307-774-1
8.
Carcinoma de mama.Fig15
- Evaluación MTS sistémicas
- Identificar sitios de recidiva
- Posible papel en planificación RT
- Componente TC: extensión a pared torácica y piel
- PET detección más precisa MTS ganglionares en cadena de la mamaria interna
Fig. 15: Cáncer de mama con recurrencia axilar derecha: se identifican adenopatías con gran captación
References: Carreño P., Gómez León N. (2011) "Current State of the PET/CT Hybrid Technique and Clinical Indications", Medical Imaging, ISBN 978-953-307-774-1
9.
Otras indicaciones:
1.
Planificación en RTP.
2.
Nuevas aplicaciones en neuroradiología:
- Epilepsia resistente a fármacos cuando RM no es patológica.
- Estudio del desarrollo cerebral en niños.
- Demencia: PET-CT tiene mayor sensibilidad y especificidad,
sobre todo en el diagnóstico precoz,
que las técnicas de imagen convencionales como RM o medicina nuclear (SPECT-CT).
3.
Nuevas aplicaciones en cardioimagen: El PET de stress de perfusión con 82 Rubidio o 13N-amonio,
FDG para viabilidad o MIBG para función neuromuscular.