Caso clínico:
Paciente varón de 66 años de edad con neoplasia de cavum estadío IV A,
sometido a radioterapia y quimioterapia.
Recibió 73.8 Gy sobre el lecho tumoral, 70.2 Gy sobre las adenopatías cervicales macroscópicas y 54 Gy sobre las cadena cervicales bilaterales de manera integrada.
14 meses después de finalizado el tratamiento consulta por hemorragía nasofaríngea severa que requirió taponamiento nasal anterior y posterior,
revisión quirúrgica y transfusión de varios concentrados de hematíes,
sin remisión de la misma.
Se realiza Angio-TAC y arteriografía urgente,
objetivándose un pseudoaneurisma de la ACI izquierda como causa directa del sangrado.
Fig. 2 y Fig. 3
En principio se intentó preservar la carótida embolizando el aneurisma con coils Fig. 4 pero un posterior resangrado obligó al cierre de la carótida. Fig. 5
En la series angiográficas de control se confirma la oclusión de la carótida interna sin ningún tipo de entrada de contraste a la luz del pseudoaneurisma,
con buena compensación por la carótida derecha.
Fig. 6
Revisión del tema:
Las complicaciones en pacientes con carcinoma nasofaríngeo (CNF) tratados con radioterapia incluyen: xerostomía,
otitis media crónica,
rinosinusitis,
disfagia,
neuropatía,
fibrosis,
necrosis del hueso temporal y estenosis carotidea,
entre otros.
El pseudoaneurisma de la ACI es una complicación infrecuente tras el tratamiento radioterápico del CNF,
pero es potencialmente mortal. El mecanismo exacto no está claro y esta descrito mayor riesgo cuando la dosis de radiación excede los 72 Gy y generalmente es mas frecuente muchos años después del tratamiento.
En nuestro caso el paciente recibió 73,8 Gy sobre el lecho tumoral.
Los efectos de la radiación en los vasos sanguíneos dependen de muchos factores,
tales como: el tamaño del vaso y los tipos de células que constituyen la pared del mismo.
Fig. 7
Los síntomas dependen del vaso afectado,
la localización del pseudoaneurisma y de las estructuras adyacentes,
pudiendo presentarse como hipoacusia,
cefalea,
congestión nasal ,
y en caso de rotura: epistaxis masiva,
otorragia y déficit neurológicos.
El tratamiento quirúrgico es difícil debido a la anatomía, la fibrosis y la fragilidad de la pared vascular inducida por la radiación.
La cirugía originalmente se limitaba a casos aislados,
susceptibles a colocación de grapas quirúrgicas,
resección y anastomosis termino-terminal o sacrificio del vaso.
La cirugía abierta implica riesgos como isquemia cerebrovascular y muerte en un 9% de los pacientes y lesiones nerviosas en el 23 % de los casos.
El manejo de estos pacientes ha cambiado,
y los objetivos principales son: proporcionar un alivio sintomático,
reducir al mínimo el riesgo de inestabilidad hemodinámica,
preservar la circulación cerebral y evitar el tromboembolismo y la hemorragia.
Tratamiento:
Recientemente,
las técnicas endovasculares para la exclusión de los pseudoaneurismas carotideos han ganado mayor aceptación,
ya que los estudios en diferentes centros han demostrado resultados favorables.
Las técnicas endovasculares incluyen el cierre del vaso portador con el uso de Balones o Coils (con o sin Stent),
o la colocación de un Stent recubierto cubriendo el cuello del pseudoaneurisma.
La trombosis del pseudoaneurisma con la colocación de Coils tienen una alta tasa de recurrencia,
debido a la ausencia de una pared arterial verdadera,
y suele presentarse con la re-expansión,
la hemorragia y la migración de los coils.