1.
INTRODUCCIÓN.
MEDIOS DE CONTRASTE EN RADIOLOGÍA
2.
TIPOS DE REALCE EN PATOLOGÍA CEREBRAL INTRAAXIAL
2.1 REALCE GIRIFORME
2.2 REALCE NODULAR CORTICOSUBCORTICAL
2.3 REALCE EN ANILLO
2.4 REALCE PERIVENTRICULAR
1.
INTRODUCCIÓN .
MEDIOS DE CONTRASTE EN RADIOLOGÍA
- Amplio uso en radiología clínica
- Mejoran la capacidad diagnóstica de las técnicas de imagen
- Tomografía computarizada: se utiliza contraste yodado no iónico
- Resonancia magnética: se utiliza contraste paramagnético (gadolinio): acorta los tiempos de relajación en T1 (aumento de señal) y T2
Peculiaridades de los medios de contraste en la patología cerebral
- La barrera hematoencefálica (BHE) es una barrera capilar permeable de forma selectiva,
como resultado de una especialización endotelial.
- Determinadas situaciones (angiogénesis,
procesos inflamatorios,
isquemia cerebral...) provocan alteración en la permeabilidad de la BHE,
condicionando anomalías en el realce del tejido cerebral tras la administración de contraste intravenoso.
- Realce en el SNC es la combinación de
- Realce intravascular (proporcional al flujo o volumen)
- Realce intersticial ( alteración de la BHE)
2.
TIPOS DE REALCE EN PATOLOGÍA CEREBRAL INTRAAXIAL
2.1.
REALCE GIRIFORME
2.1.1 Definición: Realce de la sustancia gris del córtex cerebral
(figura 1)
2.1.2 Etiología: Vascular o inflamatorio.
Raro el origen neoplásico
A.
Vascular: - Infarto en fase aguda y subaguda
- Síndrome de encefalopatía posterior reversible
- Status convulsivo
B.
Inflamatorio: - Encefalitis
2.1.3 Fisiopatología del realce giriforme en el Infarto cerebral
Se pueden diferenciar varias fases:
1º fase (horas)(antes de la reperfusión)
Existen cambios reversibles de la BHE que condicionan la aparición de realce giriforme en el infarto en fase aguda
2ºfase (días)(post reperfusión)
La vasodilatación post reperfusión y las alteraciones en la permeabilidad selectiva de la BHE son responsables del realce giriforme en la fase subaguda
3ºfase (días-semanas):
Los cambios proliferativos vasculares condicionan el realce giriforme en las semanas posteriores al infarto (hasta 4 meses después)
2.1.4.
Casos de realce giriforme de etiología vascular
(figuras 2,
3,
4,
5,
6 y 7)
CASO 1.
INFARTO AGUDO EN TERRITORIO DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA IZQUIERDA
Fig. 2: Varón de 80 años. Pérdida de fuerza en la extremidad superior derecha y alteración del lenguaje al despertar.Tiempo de evolución desconocido pero inferior a 12 horas.
RM cerebral:T1 neuronavegador axial postcontraste: Realce giriforme frontoparietal izquierdo.
CASO 2.
INFARTO SUBAGUDO EN TERRITORIO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA DERECHA
Fig. 3: Varón de 58 años. Hemiparesia izquierda
RM cerebral realizada 9 días después del inicio de los síntomas. T1 axial neuronavegador postcontraste: realce giriforme en todo el territorio de la ACM derecha. El origen fue una disección de la carótida interna derecha extracraneal.
CASO 3.INFARTO SUBAGUDO EN LA CORTEZA MOTORA PRIMARIA
Fig. 4: Mujer de 75 años. Paresia en el miembro superior derecho. Sospecha de ictus lacunar motor.
a. TC basal: hipodensidad en surco precentral izquierdo.
b. RM T1 axial neuronavegador postcontraste 7 días tras inicio de síntomas: Realce giriforme anterior al surco central
CASO 4.INFARTO SUBAGUDO EN TERRITORIO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA (ACM) DERECHA TRAS HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA)2º A ROTURA DE ANEURISMA EN LA ACM DERECHA
Fig. 5: Mujer de 57 años con apraxia en la extremidad superior izquierda, desviación de la comisura bucal y alteración del lenguaje.
RM realizada 8 días tras el inicio de los síntomas. Secuencia T1 axial neuronavegador postcontraste:
a. HSA y Hematoma temporal derecho por aneurisma de 15mm en ACM dcha
b y c : extenso realce giriforme corticosubcortical frontoparietal derecho que se extiende por todo el territorio de la ACM derecha, secundario a vasoespasmo por HSA previa.
CASO 5.
STATUS CONVULSIVO
Fig. 6: Varón de 56 años. Enolismo activo. Crisis tónico-clónicas de repetición.
RM cerebral Flair T2: Extensa afectación cortical frontoparietal y temporal bilateral y simétrica con hiperseñal y engrosamiento cortical.
Fig. 7: RM cerebral T1 postcontraste: Tenue captación giriforme en las áreas de hiperseñal descritas en la secuencia Flair T2
2.1.5 Casos de realce giriforme de etiología inflamatoria (figura 8)
CASO 1.
ENCEFALITIS HERPÉTICA
Fig. 8: Varón de 51 años con sospecha de encefalitis vírica (fiebre, cefalea, afaxia mixta y punción lumbar compatible con meningitis linfocitaria).
a y b: RM cerebral T1 postcontraste sagital y coronal: realce giriforme parcheado en región corticosubcortical del lóbulo temporal izquierdo, ínsula y amigdala temporal homolateral.
Evolución clínica favorable tras administrar aciclovir intravenoso.
2.2 REALCE NODULAR CORTICOSUBCORTICAL
2.2.1 Definición: Realce de morfología nodular de lesiones bien definidas en la unión de la sustancia gris y blanca. (figura 9)
2.2.2 Etiología:
a.
Neoplásico:- Habitualmente la diseminación de neoplasias metastásicas es por vía arterial y se localiza más frecuentemente a nivel supratentorial y en territorio de la arteria cerebral media.
La diseminación por vía venosa e infratentorial es más frecuente en neoplasias pélvicas malignas.
b.
Infeccioso: - Émbolos sépticos
Casos de realce nodular corticosubcortical
(figuras 10,
11 y 12)
CASO 1.
METÁSTASIS DE CARCINOMA DE PULMÓN
Fig. 10: Mujer de 50 años con carcinoma de pulmón.
RM cerebral T1 postcontraste sagital y axial: múltiples lesiones de pequeño tamaño, la mayoría con realce nodular, en localización corticosubcortical frontoparietal bilateral, compatibles con
metástasis del carcinoma de pulmón.
CASO 2.METÁSTASIS DE CARCINOMA DE MAMA
Fig. 11: Mujer de 68 años con carcinoma de mama. Traumatismo craneoencefálico con amnesia posterior.
TC postcontraste: Realce de morfología nodular de múltiples lesiones en unión gris-blanca con edema vasogénico perilesional y efecto de masa sobre el parénquima adyacente, compatibles con metástasis de carcinoma de mama.
CASO 3.METÁSTASIS DE MELANOMA
Fig. 12: Varón de 44 años. Melanoma nodular en región subescapular derecha nivel III de Clark.
a y b: RM cerebral: T1 sagital postcontraste y neuronavegador axial postcontraste: múltiples imágenes con realce nodular, cortico-subcorticales, en localización frontal, temporal y parietal derechas compatibles con metástasis de melanoma.
2.3 REALCE EN ANILLO
2.3.1 Definición: Realce con morfología “en anillo” .
Habitualmente son lesiones en localización subcortical o profunda.
2.3.2.
Etiología:
- Absceso cerebral
2.
Neoplasias de bajo y alto grado. Menos frecuente: metástasis necróticas
3.
Lesiones desmielinizantes
2.3.3.
Realce en anillo: Absceso cerebral (figura 13)
- La diseminación por vía hematógena es lo más frecuente.
Menos habitual es la extensión transdural desde sinusitis adyacentes (esfenoides,
etmoides,
frontal y celdillas mastoideas)
- Fases: Cerebritis-Respuesta inmune-Tejido de granulación-Absceso
- El realce en anillo refleja un aumento de la vascularización con alteración de la permeabilidad en el tejido de granulación que forma la pared del absceso.
- Características: Realce en anillo de grosor fino (2-7 mm),
márgenes regulares y bien definidos.
Casos de realce en anillo: Absceso cerebral (figuras 14 y 15)
CASO 1.
ABSCESOS CEREBRALES MÚLTIPLES
Fig. 14: Mujer de 50 años, en tratamiento inmunosupresor por artritis psoriásica con cefalea hemicraneal izquierda de varias semanas de evolución
a, b y c. RM cerebral T1 axial, sagital y coronal postcontraste: Lesiones (2) subcorticales bifrontales con realce en anillo fino, de márgenes regulares y bien definidos.
Mejoría clínica y radiológica con antibioterapia intravenosa.
Diagnóstico de abscesos cerebrales múltiples
CASO 2.
ABSCESO CEREBRAL POR EXTENSIÓN DE SINUSITIS FRONTAL
Fig. 15: Varón de 37 años. Cefalea, naúseas y astenia, bradipsiquia, somnolencia.
a: TC postcontraste: lesión intraaxial en lóbulo frontal derecho con realce en anillo. Edema perilesional con importante efecto de masa.
b y c: RM cerebral sagital T1 postcontraste y neuronavegador axial postcontraste: Lesión frontal con captación en anillo fino, bien definido, en comunicación con la vertiente derecha del seno frontal que muestra disrupción de la cortical posterior con cambios inflamatorios en su interior. Edema vasogénico circundante y/o cerebritis incipiente.
Se realizó craneotomía frontal con resección de la lesión: Absceso cerebral por contigüidad (sinusitis frontal).
Microbiología: Stafilococo Aureus.
2.3.4 Realce en anillo: Neoplasias primarias de alto grado (figura 16)
- Suele tratarse de neoplasias necróticas,
habitualmente de estirpe maligna,
que se presentan como masas complejas,
y frecuentemente multiloculadas.
- Localización profunda en el parénquima cerebral.
- Realce intravascular (neovascularización prominente debido a la alta tasa metabólica del tejido tumoral) y realce intersticial ( el endotelio de los vasos tumorales tiene uniones intercelulares y una membrana basal discontinua)
- Características: Realce en anillo con pared gruesa (mayor de 1cm),
irregular,
de bordes mal definidos,
habitualmente de mayor grosor en el borde medial.
Casos de realce en anillo: Neoplasias primarias de alto grado (figuras 17 y 18)
CASO 1.
GLIOBLASTOMA MULTIFORME
Fig. 17: a.RM cerebral T1 axial neuronavegador postcontraste y b. T1 coronal postcontraste
Masa intraaxial, paramediana frontal izquierda, con realce en anillo, de pared gruesa e irregular
y borde interno mal definido, compatible con neoplasia primaria de alto grado.
Anatomía patológica: Glioblastoma multiforme
CASO 2.
GLIOBLASTOMA MULTIFORME
Fig. 18: Mujer de 60 años. Pérdida de conocimiento con paresia del miembro superior izquierdo.
TC postcontraste: masa intraaxial en el lóbulo frontal derecho, con realce en anillo de pared gruesa e irregular , área central hipodensa, sugerente de neoplasia primaria de alto grado con componente central necrótico. Edema perilesional con efecto de masa sobre el parénquima adyacente.
Anatomía patológica: glioblastoma multiforme
2.3.5.
Realce en anillo: Neoplasias primarias de bajo grado con componente quístico (figura 19)
- Neoplasias con componente mixto: sólido-quístico y habitualmente de bajo grado.
- Escasa neovascularización,
con endotelio vascular tumoral anormal que condiciona el realce intersticial de la lesión.
Tipos histológicos:
Supratentorial:
- Astrocitoma pilocítico
- Xantoastrocitoma pleomórfico
- Ganglioglioma
- Ependimoma extraventricular
Fosa posterior:
- Astrocitoma pilocítico
- Hemangioblastoma
- Meduloblastoma del adulto
Características: Realce sólido del nódulo mural y en anillo (en ocasiones incompleto) de pared fina del componente quístico
Casos de realce en anillo: Neoplasias primarias de bajo grado con componente quístico (figuras 20 y 21)
CASO 1.
ASTROCITOMA PILOCÍTICO
Fig. 20: RM cerebral T1 axial neuronavegador axial postcontraste:
Masa con componente sólido-quístico, centrada en el ángulo pontocerebeloso derecho con extensión craneal al tronco del encéfalo. Realce sólido del nódulo mural anterior y en anillo incompleto y de pared fina y regular del componente quístico posterior.
Anatomía patológica: Astrocitoma pilocítico
CASO 2.
HEMANGIOBLASTOMA
Fig. 21: a y b. Dos casos de masas cerebelosas con componente mixto: sólido-quístico.
a. RM cerebral sagital T1 postcontraste: Realce sólido del componente inferior con fino realce periférico del componente quístico.
b. RM cerebral coronal T1 postcontraste: Realce en anillo de pared fina y regular del componente sólido, sin realce el componente quístico.
Anatomía patológica: Hemangioblastoma
2.3.6 Realce en anillo: Lesiones desmielinizantes (figura 22)
- Etiología más frecuente: Esclerosis múltiple
- En la fase activa (2-6 semanas) las lesiones realzan tras la administración de contraste intravenoso
- El realce es debido a la inflamación perivascular,
no existe componente de angiogénesis.
- Características: Realce en anillo,
de pared fina y con frecuencia incompleto.
Casos de realce en anillo: lesiones desmielinizantes (figura 23)
Fig. 23: a, b y c. RM T1 axial neuronavegador postcontraste. Varios ejemplos de lesiones desmielinizantes de esclerosis múltiple en fase activa, con realce en anillo incompleto (a y b) y completo (c)
2.4.
REALCE PERIVENTRICULAR
Definición: Realce de la superficie ventricular.
Es frecuente el origen neoplásico. (figura 24)
Etiología:
a.
Infiltración tumoral de neoplasias de estirpe glial
b.
Linfoma cerebral primario
c.Ependimitis y ventriculitis infecciosa (realce fino).
En inmunodeprimidos sospechar etiología por Citomegalovirus
Casos de realce periventricular (figuras 25 y 26)
CASO 1.
VENTRICULITIS
Fig. 25: a.TC basal: Severa tetraventriculomegalia. Retracción de astas occipitales con material hiperdenso en su interior en relación con detritus.
b.TC postcontraste: Realce de la superficie ependimaria de ambas astas occipitales, con engrosamiento de la misma y morfología parcialmente nodular en relación con ventriculitis.
CASO 2.
INFILTRACIÓN EPENDIMARIA POR GLIOBLASTOMA MULTIFORME
Fig. 26: Mujer de 44 años. Glioblastoma multiforme temporooccipital izquierdo operado y con Quimio y radioterapia posterior. Episodio de desconexión del medio. Sospecha de recidiva.
A y b (detalle ampliado) RM T1 neuronavegador axial postcontraste. Realce de la superficie ependimaria del atrio ventricular izquierdo, que aparece colapsado, en relación con infiltración de Glioblastoma multiforme recidivado.