La aorta torácica comienza en el corazón,
a nivel de la válvula aórtica,
convirtiéndose en aorta abdominal al atravesar el diafragma (frecuentemente a nivel del cuerpo vertebral de D12); se divide en aorta ascendente,
transversa y descendente; la aorta ascendente se extiende desde la válvula aórtica (en cuya proximidad nacen las arterias coronarias),
hasta el origen del primer vaso (nor-malmente la arteria innominada); la aorta transversas o arco aórtico,
contiene el origen del los troncos supraaórticos; la aorta descendente,
comienza justo distal a la arteria subclavia izquierda,
finalizando a nivel del diafragma.
El diámetro normal de la aorta ascendente es de 3,6 cm(rango 2,2 - 4,7) y de la aorta descendente es de2,4 cm(rango de 1,4 – 3,3); la pared aórtica es de pocos milímetros y está constituida (de dentro a fuera) por la túnica íntima (endotelio),
túnica media (membrana elástica interna,
músculo liso y membrana elástica externa) y túnica adventicia; en los estudios mediante TC,
puede aparecer la pared aórtica como un anillo de aumento de atenuación en pacientes anémicos.
Las principales arterias que se originan en la aorta torácica,
lo hacen en el arco aórtico y son (en orden): La arteria innominada o braquiocefálica,
(que se subdivide en arteria subclavia derecha y carótida común derecha),
la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda; las arterias vertebrales nacen a nivel de las arterias subclavias (Figura 1).
La aorta descendente proximal,
con frecuencia tiene una pequeña protusión en su margen interno-anterior,
justo distal al origen de la arteria subclavia izquierda denominada “protuberancia ductal”,
ya que el ductus arteriosus (la estructura que conecta la circulación pulmonar fetal con la aorta) se encontraba en este lugar,
quedando en el adulto como remanente el ligamento arterioso; raramente,
una porción del ductus se queda permeable originando una pequeña bolsa a ese nivel denominada “divertículo del ductus”.
La aorta descendente da origen a numerosas pequeñas ramas (arterias bronquiales,
intercostales y medulares) que irrigan bronquios,
esófago,
musculatura intercostal y cordón medular.
Hay múltiples variantes a nivel del arco aórtico que suele afectar tanto al origen de los grandes vasos como a la localización de la aorta torácica descendente con respecto a la columna vertebral; esto se debe a alteraciones durante el desarrollo embriológico.
La aorta torácica deriva de una rama primitiva ventral y dorsal que está conectada con seis pares de arcos braquiales (Figura 2A); entre la 6ª-8ª semana de vida,
aparecen unos arcos selectivos y otros involucionan resultando en una única aorta con tres ramas principales; el primer arco forma las arterias carótidas externas y maxilar; el tercer arco forma la arteria carótida interna y el cuarto arco forma el arco aórtico y la arteria subclavia (Figura 2B).
De las múltiples variantes (Figura 3),
la más frecuente es el “arco bovino” que consiste en el origen de la arteria carótida común izquierda a nivel del tronco innominado (15%) (Figura 4); otra variante frecuente es el origen de la arteria vertebral a nivel del arco aórtico; la arteria subclavia derecha aberrante,
nace distal a la arteria subclavia izquierda y está situada posterior al esófago en el 80% de los casos,
entre el esófago y la traquea en el 15% y anterior a la traquea en el 5%.
(Figura 5); menos frecuente es el origen de la arteria innominada en un tronco común con la arteria carótida izquierda,
a la izquierda de la tráquea,
pudiendo dar síntomas compresivos traqueales o masa pulsátil supraclavicular al cruzar la línea media (Figuras 6 y 7).
El arco aórtico y la aorta descendente pueden estar situados a la derecha de la columna vertebral en el 1% de los individuos (Figura 8),
asociándose con frecuencia a arteria subclavia izquierda aberrante; nos podemos encontrar también un arco aórtico “doble” asociado en el 40% de los casos,
a anillos vasculares torácicos.
La coartación de la aorta torácica es una anomalía congénita que consiste en un estrechamiento fibroso distal al arco aórtico,
principalmente a nivel del istmo aórtico (entre la arteria subclavia izquierda y el ductus); en el 50% de los casos existe una hipoplasia tubular de la porción transversa del arco aórtico con dilatación de los vasos supraaórticos; se puede asociar a: defecto septal ventricular,
válvula aórtica bicúspide,
aneurisma de la aorta ascendente,
estenosis de arteria subclavia izquierda o arteria subclavia derecha aberrante; el estrechamiento puede ser variable y clínicamente se manifiesta como hipertensión a nivel de las extremidades superiores con disminución de tensión en las inferiores,
sobre todo en sujetos jóvenes.
La obstrucción del flujo sanguíneo a nivel de la estenosis,
provoca el desarrollo de colaterales que pretenden salvar el obstáculo,
siendo el origen habitualmente a nivel de la arteria subclavia (Figuras 9 y 10); las principales vías son:
- Art.
subclavia – art.
mamaria interna – (art.
intercostales- aorta torácica descendente post-coartación),
o art.
epigástrica superior- art.
epigástrica inferior – art.
iliaca externa (Figura 9,
rojo).
- Art.
subclavia- tronco tirocervical y costocervical- art.
toracoabdominal y escapular descendente – art.
intercostales - aorta torácica post-coartación (Figura 9,
verde)
- Art.
subclavia- art.
vertebral- art.
espinal anterior- art.
intercostales o art.
lumbares- aorta torácica descendente post-coartación (Figura 9,
azul).
La principal complicación de la coartación aórtica es la disección aórtica.