Aunque la principal lesión que debe descartarse en el hígado cirrótico es el hepatocarcinoma,
una amplia variabilidad de lesiones focales pueden asentar sobre éste,
con un espectro que abarca desde las lesiones benignas a las premalignas y las claramente malignas.
Las peculiaridades morfológicas y funcionales del hígado cirrótico pueden dificultar la diferenciación de estas lesiones.
Para caracterizar correctamente estas lesiones y establecer un manejo adecuado es fundamental conocer los hallazgos típicos y los criterios diagnósticos que el hepatocarcinoma presenta en las diferentes pruebas de imagen,
y poder así diferenciarlos del resto de lesiones que podemos encontrar en el hígado cirrótico.
En la valoración de estos criterios las pruebas dinámicas (ecografía con contraste,
TC multifásica y RM dinámica) juegan un papel primordial.
Los criterios mayores de diagnóstico por imagen de hepatocarcinoma son los criterios vasculares.
En los estudios dinámicos el hepatocarcinoma muestra un comportamiento típicamente hipervascular,
con un realce precoz en la fase arterial,
característicamente mayor que el parénquima adyacente.
En la fase venosa o tardía la lesión presenta un lavado precoz,
con un realce menor que el tejido hepático circundante por la eliminación rápida del medio de contraste.
Estos criterios vasculares son los más relevantes,
ya que para establecer el diagnóstico de hepatocarcinoma debe estar presente al menos uno de los dos,
asociado a otros criterios menores.
( Fig. 1 )
Los criterios menores no están globalmente aceptados por las sociedades científicas,
aunque su presencia asociada a alguno de los criterios mayores es importante para establecer el diagnóstico.
Estos criterios menores son la presencia de una pseudocápsula,
la metamorfosis grasa,
una estructura interna en mosaico y la hiperintensidad en secuencias de RM potenciadas en T1.
Actualmente se considera que los hallazgos de las pruebas de imagen son suficientes para establecer el diagnóstico de hepatocarcinoma sin necesidad de realizar biopsia de la lesión.
Para esto,
la lesión debe cumplir o bien dos criterios mayores y al menos uno de los criterios menores,
o un criterio mayor y al menos dos menores.
La dificultad del diagnóstico diferencial de las lesiones focales en hígado cirrótico viene determinada porque alguna de éstas puede presentar y compartir alguno de estos criterios con el hepatocarcinoma.
La ausencia del cumplimiento de todos los criterios diagnósticos de hepatocarcinoma (nunca van a presentar los dos criterios mayores y al menos un criterio menor,
o un criterio mayor y al menos dos menores) va a permitir excluir éste y valorar el resto de hallazgos para poder caracterizar de forma precisa la lesión.
El amplio espectro de lesiones hepáticas focales no hepatocarcinoma que pueden aparecer en el hígado cirrótico se pueden clasificar de la siguiente forma:
- Nódulos de regeneración y displásicos.
- Lesiones de origen inflamatorio y cambios fibróticos.
- Lesiones vasculares (alteraciones de la perfusión parenquimatosa y cambios vasculares).
- Lesiones benignas.
- Lesiones malignas.
1.
NÓDULOS DE REGENERACIÓN Y DISPLÁSICOS.
Nódulos de regeneración
Son lesiones frecuentes en el hígado cirrótico que se muestran generalmente como macronódulos de carácter confluente.
Se caracterizan por presentar en las pruebas de imagen un aspecto diferente al del parénquima adyacente,
aunque no cumplen ninguno de los criterios de hepatocarcinoma ya que no son lesiones hipervasculares.
Tampoco presentan metamorfosis grasa ni pseudo-cápsula,
aunque sí pueden mostrarse hiperintensos en secuencias potenciadas en T1 e hipointensos en T2 cuando acumulan hierro (nódulos sideróticos).
Tampoco asocian inflamación ni fibrosis.
( Fig. 2 )
Nódulos displásicos
Son lesiones nodulares que tampoco son hipervasculares y que,
por tanto,
tampoco van a cumplir los criterios mayores de realce y lavado de contraste de forma precoz.
No tienen cápsula y,
aunque no es frecuente,
pueden presentar transformación grasa.
Cuanto mayor sea la displasia menor relevancia clínica va a tener el poder confundirlos con un hepatocarcinoma.
( Fig. 3 )
2.
LESIONES DE ORIGEN INFLAMATORIO Y CAMBIOS FIBRÓTICOS.
Colapso fibrótico
Son lesiones que se presentan con elevada frecuencia en el hígado cirrótico.
Muestran generalmente una morfología triangular o “en cuña”,
con base capsular y localización periférica,
y producen retracción capsular y pérdida de volumen.
Debido a su componente fibrótico no tienen lavado de contraste,
manteniendo el realce y la captación en fases tardías.
El grado de retracción capsular es progresivo y avanza con el tiempo,
relacionándose con la evolución natural de la cirrosis.
( Fig. 4 )
Esteatosis nodular o focal
Característicamente se muestran como lesiones hipoecoicas o hipodensas,
que en secuencias potencias en T1 son hiperintensas con caída de la señal en fase opuesta,
aunque no se trata de una metamorfosis grasa.
No son lesiones hipervasculares,
por lo que no cumplen los criterios mayores.
( Fig. 5 )
Esteatonecrosis
Son lesiones que aparecen como áreas inflamatorias sobre zonas de esteatosis.
Aunque no son hipervasculares,
pueden presentar vasos en su interior pero no lavado precoz.
En secuencias potenciadas en T1 son hipointensas.
No cumple los criterios de hepatocarcinoma aunque es recomendable un seguimiento precoz.
Absceso hepático
Estas lesiones nunca van a presentar los criterios de hipervascularización,
además de situarse en un contexto clínico mucho más específico (fiebre,
dolor,
alteración analítica y elevación de reactantes de fase aguda).
Característicamente pueden diferenciarse por presentar restricción en secuencias de difusión.
( Fig. 6 )
3.
LESIONES VASCULARES.
Shunts arterio-portales
Son las lesiones más fácilmente confundibles con un hepatocarcinoma.
Cumplen un criterio mayor,
ya que son hipervasculares en fase arterial.
Pueden estar comunicados con un vaso y son de localización periférica,
con una morfología triangular o nodular.
No hay lavado del contraste ni cumplen otros criterios.
( Fig. 7 )
Otras lesiones vasculares menos frecuentes son:
-Congestión sinusoidal: en un hígado edematoso,
hiperintenso en secuencias potenciadas en T2,
son lesiones que presentan en fase arterial una captación heterogénea,
parcheada,
con aspecto de “ramas” que se muestran como estructuras lineales que no captan contraste.
-Anormalidades portales: como la trombosis,
que presenta alteraciones en secuencias potenciadas en T2,
en T1 con contraste y alteración de perfusión del parénquima.
( Fig. 8 )
-Flujo parasitario: se produce en zonas de resección quirúrgica,
y se presenta como un nódulo pseudo-hipervascular similar al shunt arterio-portal,
aunque en este caso la vascularización arterial depende de arterias sistémicas.
-Peliosis: son lesiones vasculares que muestran un patrón algodonoso,
linear,
y que sólo se identifican en fases tardías por retención de contraste en los lagos venosos.
-Telangiectasias: muestran una hipervascularización de morfología nodular pero sin lavado.
4.
LESIONES BENIGNAS
Quistes
Los quistes son muy frecuentes y tienen un aspecto característico que no plantea un problema en el diagnóstico diferencial del hepatocarcinoma en el hígado cirrótico.
Son estructuras bien delimitadas,
hipo o anecoicas o hipodensas,
con marcada hiperintensidad en secuencias potenciadas en T2,
y que no tienen captación de contraste.
Hemangioma
Son lesiones frecuentes en el hígado cirrótico,
relacionados con el aumento de la actividad estrogénica que existe en estos pacientes.
En RM son lesiones característicamente hiperintensas en secuencias potenciadas en T2,
e hipointensas en T1,
mostrando una captación nodular,
periférica,
progresiva y mantenida,
sin lavado precoz.
Es frecuente que se fibrosen en los pacientes cirróticos (hemangiomas hialinizados).
( Fig. 9 ,
Fig. 10 )
Hiperplasia Nodular Focal - like
Lesiones que presentan las mismas características que la HNF,
no identificándose en secuencias potenciadas en T2 pero sí en T1.
En los estudios dinámicos se comportan como lesiones hipervasculares con realce intenso en fase arterial,
y desapareciendo en fases tardías (isointensas-isodensas con respecto al resto del parénquima adyacente).
( Fig. 11 )
Angiomiolipomas
Lesiones que presentan un componente mixto,
con áreas sólidas hipervasculares y áreas de componente graso con caída de señal en secuencias de RM en fase opuesta.
Es la única que presenta metamorfosis grasa,
siendo fácilmente confundible con el hepatocarcinoma.
( Fig. 12 )
5.
LESIONES MALIGNAS
Colangiocarcinoma
Son más frecuentes sobre el hígado cirrótico que sobre el sano.
Son tumores de márgenes mal definidos,
que restringen la difusión y presentan signos de agresividad como dilatación de vía biliar y desestructuración del parénquima adyacente.
Presenta una captación de contraste progresiva y asocia fibrosis con frecuencia.
( Fig. 13 )
Las metástasis son otras lesiones malignas que pueden aparecer en el hígado cirrótico,
poco frecuentes aunque deben sospecharse en un contexto clínico de un tumor primario conocido.