Las secuencias habituales de RM son suficientes para localizar las lesiones de cabeza y cuello,
pero cuando las lesiones tienen márgenes mal definidos,
hemorragia,
necrosis,
infiltración capsular,
así como para diferenciar malignidad y benignidad es útil la inclusión de las secuencias difusión (DWI).
Las secuencia difusión es una técnica rápida,
funcional y no invasiva que puede proporcionar información sobre la microestructura del tejido y facilitar la caracterización de las lesiones de cabeza y cuello.
La secuencia difusión representa el movimiento browniano,
al azar,
de los protones de agua situados en el compartimento extracelular,
transporte de protones de agua a través de las membranas celulares y de los protones de agua intracelulares.
Fig. 1
Es la variación en el movimiento y redistribución de las moléculas de agua entre los compartimentos de los tejidos lo que se refleja en los valores de ADC y lo que permite de una forma mesurable diferenciar los tejidos y sus patologías.
La principal limitación de la secuencia difusión en la cabeza y el cuello son los artefactos por el continuo movimiento respiratorio y los artefactos de susceptibilidad debido a la interfase entre la mucosa y la columna de aire orofaringea y laríngea. Conforme se aumenta la cifra de valores b para la obtención de las secuencias difusión,
los artefactos se acentúan.
La poca resolución de los mapas de ADC (media de las secuencias difusión) debe ser interpretada en combinación con otras secuencias RM para definir el área a estudiar.
Nuestra institución dispone de una máquina de resonancia magnética (RM) de 1.5 T e incluimos en nuestro protocolo habitual de estudio ORL secuencias ponderadas en T1,
T2,
T2 SPIR,
secuencias difusión con factores b de 0,
600 y 1000 s/mm2 y posterior realización de mapa de ADC.
En todos nuestros pacientes se administró contraste gadolinio endovenoso adicional realizando secuencias ponderadas en T1 supresión grasa (T1FS).
Presentamos ejemplos de patología benigna y maligna en cabeza y cuello con imágenes en secuencias ponderadas en T2,
T2 SPIR,
difusión,
mapa de ADC y T1 supresión grasa con contraste.
PROCESOS INFECCIOSOS-INFLAMATORIOS.
En secuencias difusión,
los abscesos muestran hiperseñal,
con valores ADC bajos debido al alto contenido de proteínas que aumenta la viscosidad e impide la difusión de las moléculas de agua.
Caso 1. Paciente con aparición de masa en parótida izquierda hace 10 días,
de 5 cm de diámetro,
consistencia pétrea,
sin fluctuación,
piel caliente,
poco dolorosa.
No se palpan adenopatías.
Videoendoscopia normal.
La RM mostró lesión en lóbulo externo de la parótida izquierda con valores bajos de ADC 0.92x10-3 mm2/s. Fig. 2
Fue incorrectamente diagnosticada como lesión maligna.
Tras parotidectomía el diagnóstico fue sialodenitis aguda con abscesificación y áreas de sialodenitis crónica esclerosante (tumor de Kutner).
El valor ADC bajo es debido a variedad esclerosante de sialodenitis y al pus central que producen dificultad en la restricción de las moléculas de agua.
Caso 2.
Paciente que presenta hace 10 días tumoración latero-cervical en el margen posterior de la parótida izquierda de aparición espontánea.
Eritematosa,
levemente caliente,
consistencia blanda gomosa por el centro y dura por la periferia,
adherida a planos profundos,
no pulsátil y discretamente dolorosa a la palpación.
No presenta odinofagia,
ni disfonía.
Hemocultivos positivos para cándida albicans.
Se realiza TC dónde se observa masa retroparotídea con afectación de tejido celular subcutáneo.
La RM de control tras tratamiento realizada 10 días después,
demuestra reducción del absceso.
Fig. 3
PATOLOGIA TUMORAL DE GLÁNDULAS SALIVARES.
La predicción preoperatoria de malignidad y benignidad de los tumores de las glándulas salivales tiene una gran influencia en el plan quirúrgico.
Los valores de ADC pueden caracterizar dichos tejidos.
Adenoma pleomorfo. Presenta hiperseñal en secuencias difusión.
Valor ADC de referencia alto,
mayor de 1,99 x10-3 mm2/s,
con facilidad para la difusión de las moléculas de agua debido a abundante fluido en el epitelio glandular (quístico) y componente estromal.
Tumor de Whartin.
Presenta hiposeñal en secuencias difusión.
Valor ADC de referencia bajo,
menor de 0,89 x10-3 mm2/s debido a proliferación del componente epitelial y a una alta acumulación linfoide en el estroma lo que limita el movimiento de las moléculas de agua en el estroma extracelular.
Tumor epidermoide. Presenta hiposeñal en secuencias difusión,
con valores bajos de ADC en relación a aumento de la relación núcleo/citoplasma y a proliferación celular.
Caso 3. Paciente que acude a urgencias por edema de laringe.
Se realiza TC de cuello con hallazgo incidental de tumor parafaríngeo derecho bien delimitado y antecedentes de otitis serosa recidivante homolateral.
La RM demuestra con mapa ADC valores altos que orientan hacia proceso benigno.
Fig. 4
PATOLOGIA NEOPLASICA MALIGNA.
Los tumores malignos tienen núcleos aumentados,
hipercromatismo,
angulación en el contorno celular e hipercelularidad,
reducción de la matriz extracelular y de la difusión de los protones de agua con disminución de los valores de ADC.
En la literatura,
Wang et al estableció un valor de ADC menor de 1.22 x10-3 mm2/s para predecir malignidad,
con una precisión diagnóstica de 86%,
sensibilidad 84%,
una especificidad del 91%,
valor predictivo positivo de 93% y valor predictivo negativo de 78%.
Dependiendo del grado histológico del carcinoma escamoso el valor del ADC será diferente.
Los linfomas malignos y los carcinomas escamosos de bajo grado presentan unos valores de ADC más bajos debido a los hallazgos histológicos y citológicos que presentan en común con mayor celularidad,
grandes núcleos angulados y abundantes proteínas macromoleculares.
Los carcinomas escamosos bien o moderadamente diferenciados presentan valores mayores de ADC debido a la presencia de necrosis licuefactiva.
Valores de ADC tomados como referencia (Wang et al):
Carcinoma escamoso: < 1.13 x10-3 mm2/s.
Carcinoma nasofaríngeo: < 0.98 x10-3 mm2/s.
Linfoma maligno: < 0.84 x10-3 mm2/s.
Caso 4. Paciente con tumoración cervical derecha de 2 meses de evolución,
indurada.
No odinofagia,
no sensación de cuerpo extraño,
no disfonía.
Antecedentes de amigdalectomía y de neoplasia de esófago tratada con esofagectomía total seguida de QT y RT hace 13 años.
Se realiza cervicotomía con exéresis parcial.
Resultado: carcinoma escamoso moderadamente diferenciado.
Estadio T2N2b.
Fig. 5
Caso 5. Paciente que presenta odinofagia.
Exploración abombamiento de la pared de la orofaringe derecha.
La imágenes de RM muestran masa en espacio parafaríngeo derecho que engloba la arteria carótida interna y contacta con el lóbulo profundo de la parótida. Fig. 6
La biopsia por vía trans-oral confirma carcinoma escamoso.
PATOLOGIA GANGLIONAR.
Ganglios reactivos. Muestran acúmulos de de células inflamatorias asociadas a centros germinales linfoides,
fibrosis del estroma con dificultad para la difusión de los protones de agua en el compartimento extracelular con bajos valores de ADC.
Metástasis ganglionar. Presentan valores más bajos de ADC que los ganglios benignos.
Si presentan necrosis y aumento de queratina,
se altera la difusión de las moléculas de agua y pueden presentar valores altos de ADC.
Infiltración ganglionar por linfoma. Muestra los valores más bajos de ADC debido a la hipercelularidad y disminución del componente extracelular.
Valores de ADC: Ganglios rectivos > metástasis ganglionar > linfoma.
Vandecaveye et al establece un valor de ADC de referencia para diferenciar ganglios benignos de malignos de 0.94 x10-3 mm2/s.
Con una precisión diagnóstica de 91%,
sensibilidad de 84% y especificidad de 94%.
Caso 6. Paciente con tumoración laterocervical derecha de 1 mes de evolución que aumenta de tamaño.
No odinofagia.
Pérdida de peso de20 kg en un mes,
astenia,
anorexia.
Exploración: Se palpan adenopatías laterocervicales bilaterales,
adheridas a planos profundos,
de consistencia dura,
adheridas.
Cavidad oral sin lesiones.
Fibrolaringoscopia sin lesiones.
El resultado de la biopsia muestra proceso inflamatorio crónico granulomatoso necrotizante.
Fig. 7
Caso 7. Paciente que presenta aumento de volumen cervical izquierdo.
Exploración: Adenopatías pétreas laterocervicales izquierdas.
Videoendoscopia normal.
El resultado de la excisión ganglionar muestra linfoma no Hodgkin.
Fig. 8
CAMBIOS POST-RADIOTERAPIA VS RECIDIVA DE TUMORES OROFARÍNGEOS.
Los cambios secundarios a radioterapia y la recidiva local tumoral son difíciles de valorar tanto con TC como con secuencias RM convencionales ya que ambos producen edema,
reacción inflamatoria fibrosa y cicatriz en los tejidos normales adyacentes.
Por otro lado las biopsias de la zona sospechosa pueden dar falsos negativos,
con lo que se repiten.
Las secuencias difusión y el valor de ADC pueden diferenciar estas dos entidades,
sin tener que esperar un tiempo determinado tras la terapia como en otras técnicas de imagen.
En la literatura Abdel Razek et al ha descrito como cifra de corte un valor de ADC de 1.3 x10-3 mm2/s.
Recurrencia o enfermedad residual. Presenta en difusión baja intensidad de señal.
Valores bajos de ADC,
debido a que las células muestran hipercromatismo,
núcleos aumentados,
hipercelularidad,
con reducción a la restricción del agua entre el compartimento intra y extracelular.
Cambios postradioterapia. Presenta en difusión hiperseñal.
Valores altos de ADC.
Debido a baja celularidad,
edema,
reacción inflamatoria lo que aumenta el contenido intersticial de agua,
con pocas barreras para la difusión.
Caso 8. Paciente que consulta por tumoración en hipofaringe tratada con quimioterapia y radioterapia,
con mínima respuesta.
Se realiza hipofaringectomía con laser y vaciamiento cervical radical.
En remisión completa.
En controles por TC se observa nódulo hipercaptante en seno piriforme izquierdo.
La RM demuestra que no hay recidiva neoplásica,
confirmado mediante biopsias. Fig. 9
RECIDIVA DE COLESTEATOMA DE OIDO.
Los hallazgos TC no permiten diferenciar entre recidiva de colesteatoma vs tejido de granulación tras cirugía.
Sin embargo las secuencias RM permiten diferenciarlas.
Colesteatoma. Hiperseñal en secuencias T2 y difusión, bajos valores de ADC y ausencia de captación de contraste en secuencia T1FS precoz y captación en anillo en imágenes tardías .
Tejido de granulación. Hiperseñal en secuencias T2,
hiposeñal en secuencias difusión y captación intensa de contraste en secuencia T1 SF.
Caso 9. Paciente con antecedentes de aticoantrostomía izquierda hace 3 años por colesteatoma.
Acude por otorrea con hipoacusia severa izquierda,
acúfeno izquierdo ocasional.
A la exploración se observa perforación posterior con otorrea y granulación en la parte posterosuperior.
Audiometría.
Rinne derecho -.
Weber lateralizado a la izquierda. Fig. 10