Dado que la radiografía de tórax continua siendo la prueba de diagnóstico inicial en la valoración de la patología mediastínica y que la mayoría de veces esta se manifiesta como una masa que provoca una alteración del contorno mediastínico es fundamental que el radiológo tenga un conocimiento preciso de la anatomía normal y de las diferentes líneas y recesos que lo delimitan.
Radiológicamente podemos agrupar las estructuras mediastínicas en tres compartimentos delimitados por líneas sobre referencias anatómicas en la placa lateral de tórax. Fig. 1
- Mediastino anterior: Timo,
corazón,
pericardio,
aorta ascendente ganglios y grasa
- Mediastino medio: Traquea,
esófago,
arco aórtico y grandes vasos,
ganglios y grasa
- Mediastino posterior: espacio paravertebral,
vertebras y estructuras neurales.
Las líneas mediastínicas visibles en la radiografía de tórax representan los puntos de contacto de algunas de estas estructuras con el pulmón adyacente y es su distorsión lo que nos permitirá sospechar la existencia de patología.
El contorno mediastínico derecho e izquierdo en una placa de tórax normal está definido por estructuras vasculares,
venosas en el lado derecho y arteriales en el lado izquierdo.
Fig. 2
Además podemos identificar una serie de líneas como consecuencia de la reflexión de la pleura sobre la traquea,
el esófago y los cuerpos vertebrales. Fig. 3.
A continuación se describen las características normales y patológicas de todas las líneas mediastínicas visibles en la placa de tórax,
correlacionandolo con el diagnóstico diferencial más frecuente en función de la alteración.
* Línea de unión anterior.
Visible en la proyección PA.
Es una línea oblicua en la linea media por debajo de las clavículas que se desvia ligeramente de derecha a izquierda y de arriba abajo.
Está formada por la unión de la pleura visceral y parietal de los dos lóbulos superiores en contacto por detrás del esternón
En condiciones normales no mide más de 1-2mm de grosor.
Fig. 4 Fig. 5
* Línea de unión posterior.
Se aprecia en la proyección PA.
Es una linea vertical o ligeramente convexa hacia la izquierda proyectada sobre la traquea por encima del manubrio esternal.
Está formada por la unión de la pleura visceral y parietal de los dos lóbulos superiores en contacto por detrás del esófago
Al igual que la línea de unión anterior no mide más de 1-2mm de grosor.
Fig. 6 Fig. 7
* Línea paratraqueal derecha.
Visible en la proyeción PA.
Está formada por la reflexión de la pleura visceral y parietal del lóbulo superior derecho en la pared lateral derecha de la traquea
Es visible gracias al aire de la luz de la tráquea por dentro y el aire del lóbulo superior derecho por fuera y se considera normal hasta 4mm de grosor.
En su porción inferior,
a nivel del ángulo traqueo-bronquial se ensancha al continuarse con el cayado de la vena ácigos.
Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10
* Línea paratraqueal izquierda.
Visible en la proyección PA de torax.
Está formada por la reflexión de la pleura visceral y parietal del lóbulo superior izquierdo sobre la pared lateral izquierda de la traquea
Se extiende hacia arriba desde el arco aórtico hasta unirse con la reflexión de la arteria subclavia izquierda.
Fig. 11 Fig. 12
A diferencia de la línea paratraqueal derecha que se identifica en 2/3 de las radiografías la línea paratraqueal izquierda normalmente no se aprecia debido a la interposición de estructuras vasculares entre la traquea y el pulmón.
* Línea traqueal posterior.
Es una línea vertical que se observa en la radiografías de tórax lateral.
Está formado por la reflexión de la pleura del LSD sobre la pared posterior de la traquea.
Es visible por el aire de la luz de la tráquea por dentro y el aire del lóbulo superior derecho en el receso retrotraqueal.
El contenido normal entre estas dos interfaces son la pared de la tráquea,
la pleura en contacto y en ocasiones el esófago.
El grosor de esta línea varía entre 2,5 y 5,5mm.
Fig. 13 Fig. 14
* Línea aorto-pulmonar.
Visible en la proyección PA
Es una línea oblicua o ligeramente cóncava que se extiende del botón aórtico al tronco de la arteria pulmonar izquierda y que delimita lateralmente la ventana aorto-pulmonar.
Si es convexa traduce una ocupación de dicha ventana. Fig. 15 Fig. 16
* Receso pleuro-ácigo-esofágico.
Visible en la proyección PA.
Es una línea vertical con discreta convexidad derecha proyectada sobre la columna y que en su tercio superior se desvía hacia la derecha.
Se forma por la interfase entre el pulmón derecho y la reflexión de la pleura mediastínica sobre el esófago y la vena ácigos y se extiende desde el cayado de la ácigos hasta el hiato aórtico inferiormente.
Fig. 17 Fig. 18
* Línea de la vena cava superior.
Visible en la proyección PA.
Se extiende por encima de la auricula derecha hasta aproximadamente la clavícula.
En su parte superior es externa a la línea paratraqueal derecha.
* Línea de la arteria subclavia izquierda.
Visible en la proyección PA.
Es la línea más superior del contorno izquierdo del mediastino y esta originada por la reflexión de la arteria subclavia.
Fig. 19
* Linea de la aorta descendente.
Se extiende desde el cayado aórtico hasta el hiato aórtico,
oblicua de izquierda a derecha y se visualiza por la interfase entre la aorta y el lóbulo inferior izquierdo.
Fig. 20
* Líneas de la silueta cardiaca.
Las líneas que delimitan los bordes cardiacos están definidas por la aurícula en el lado derecho y el ventrículo en el izquierdo.
Su alteración suele traducir ocupación de los ángulos cardiofrénicos.
Fig. 21 Fig. 22
* Líneas paravertebrales.
Visibles en la proyección PA.
Corresponden a la interface entre los pulmones y los repliegues pleurales sobre los cuerpos vertebrales y se extienden desde el arco aórtico hasta el diafragma.
La línea paravertebral izquierda se observa con más frecuencia que la derecha porque la aorta descendente,
muchas veces elongada,
la desplaza.
Fig. 23 Fig. 24
Aunque la patología mediastínica puede extenderse a varios compartimentos el desplazamiento,
engrosamiento o desaparición de las líneas descritas nos permite identificar y localizar las lesiones y establecer un diagnóstico diferencial más preciso.
Table 1 Table 2 Table 3
Fig. 25