El pronóstico del cáncer de mama está directamente relacionado con el estadiaje ganglionar.
La metástasis ganglionar ocurre de manera predecible en los ganglios de la axila,
de ahí el concepto de ganglio centinela o primer ganglio afecto.
La BGC es el método preferido de estadiaje cuando los ganglios no son palpables.
La ventaja fundamental de la BGC frente al vaciamiento ganglionar axilar (VGA) es disminuir el riesgo de complicaciones como linfedema,
daño de raices nerviosas y disfunción del hombro.
La evaluación ecográfica axilar ganglionar con biopsia,
permite en determinados casos seleccionar directamente al candidato del VGA,
ahorrando los costes de la BGC.
Las pacientes seleccionadas para BGC,
son remitidas al Servicio de Medicina Nuclear.
La técnica consiste en inyectar un radiotrazador en la mama (peritumoral,
intradérmico o periareolar).
El trazador penetra en los canales linfáticos y se deposita en la cadena ganglionar axilar.
En quirófano,
con una gammacámara se detectan los ganglios hipercaptantes que son resecados y enviados al servicio de Anatomía Patológica para su análisis.
Se realiza biopsia intraoperatoria y despúes se procede en un segundo tiempo a realizar la definitiva.
La sensibilidad de la BGC es superior al 95% en las series publicadas,
pese a la variabilidad en los criterios de selección y técnica.
El algoritmo de valoración ganglionar axilar en nuestro servicio está representado en la fig 1.
Desde Enero de 2010 a Noviembre del 2011,
43 mujeres fueron diagnosticadas de cáncer de mama en el servicio de Radiodiagnóstico.
De ellas,
33 se intervienen en nuestro centro.
En 11,
al detectar ganglios linfáticos axilares sospechosos,
por exploración física o por imagen (mamografía/ecografía) se les realiza biopsia ecodirigida.
En 21 pacientes se realiza biopsia del ganglio centinela.
En un caso se realiza cirugía con VGA,
sin BGC.
Los resultados de las biopsias ganglionares se representan en la figura 2.
En nuestra serie,
en todos los ganglios axilares biopsiados por ecografía el resultado es positivo para malignidad.
Se muestran imágenes radiológicas y anatomopatológicas a modo representativo.
-Caso 1 .
Ejemplo de biopsia ganglionar ecodirigida con infiltración por carcinoma que se confirma tras estudio quirúrgico (VGA) (figs 3-6).
-Caso 2.
Ejemplo de BGC con resultado negativo en biopsia intraoperatoria y micrometástasis en la definitiva (figs 7-9).
-Caso 3. Ejemplo de BGC negativo y en VGA se detecta metástasis (figs 10-12).
La biopsia diagnóstica tumoral en este caso es de carcinoma infiltrante de alto grado de malignidad.
La BGC puede realizarse en las siguientes circunstancias:
-Pacientes con cáncer de mama multicéntrico.
-Carcinoma Ductual in situ (CDI).
La biopsia está indicada:
.
CDI con componente ductal extenso e indicación de mastectomía
.
CDI microinvasivos.
-Mujeres embarazadas,
el trazador radiactivo emite escasa cantidad de irradiación para el feto.
-Pacientes con cáncer de mama y cirugía mamaria previa:
antecedentes de cirugía mamaria no extensa,
tumorectomía y en las que ya se ha realizado biopsia del ganglio centinela de menos de 10 ganglios.
-Pacientes con antecedentes de cirugía de aumento o reducción mamaria.
-Obesidad,
edad avanzada y varones con cáncer de mama.
Por el contrario,
no son candidatos a BGC:
.
T4 (localmente avanzado) o carcinoma inflamatorio.
Alta tasa de falsos negativos por obstrucción parcial y función anormal de linfáticos subdérmicos.
Se recomienda realizar vaciamiento ganglionar axilar.
.
Pacientes con axila clínicamente negativa si no afecta al tratamiento (mujer mayor de 70 años con tumor menor de 2 cm y receptores de estrógeno positivos)
Es fundamental el informe del patólogo para manejo del paciente.
Las metástasis del ganglio centinela pueden clasificarse en células tumorales aisladas,
micrometástasis y macrometástasis.
El manejo del paciente difiere según el resultado.
- Células tumorales aisladas: no es considerado indicador de tratamientos posteriores (vaciamiento ganglionar,
radioterapia o neoadyuvancia).
- Micro o macrometástasis en tres o más ganglios requiere vaciamiento ganglionar.
- Micro o macrometástasis en menos de dos ganglios ha sido cuestionado.
En el estudio de ACOSOG Z-011,
pacientes T1 o T2,
con menos de tres ganglios y tratadas con radioterapia, la supervivencia a 5 años fue similar entre el grupo en que se realizó biopsia del ganglio centinela más vaciamiento axilar ganglionar y en aquel que sólo se realizó biopsia del ganglio centinela