Encontramos 10 pacientes afectos de neurocisticercosis .Todos ellos procedentes de Latinoamérica,
de los cuales 6 procedentes de Bolivia,
2 de Perú y 2 de Colombia .
7 eran varones y 3 hembras.
Todos presentaban afectación cerebral y 5 se habían diagnosticado previamente de neurocisticercosis .De ellos 4 seguían tratamiento específico .Los otros 5 no tenían enfermedad conocida.
Paciente 1- Mujer de 25 años procedente de Bolivia , 1 mes en el país que debuta con cefalea y paresia facio-braquial derecha leve .
Se practica TC de urgencias sin evidenciar lesiones. .Se realiza RM para valorar observándose una hiperintensidad focal temporal anterior izquierdo y un mínimo realce tras el gadolinio,
hallazgos inespecíficos (probable vasculitis).Se inicia estudio para descartar proceso inflamatorio-infeccioso (Fig. 5 ) descartándose etiología herpética y TBC( PCR negativo en LCR) y vasculopatías (angio-RM normal) .
A los tres meses la paciente acude de nuevo a urgencias con cefalea global ,
fono y fotofobia que ceden con tratamiento .A los 7 días requiere ingreso por crisis comicial y una semana después aparece hemihipoestesia derecha .Respecto al TC previo se observa una lesión ocupante de espacio temporal izquierda de 17mm con captación en anillo de las paredes gruesas y edema vasogénico (Fig. 6 ).
Se solicita RM para descartar absceso (con sospecha de neurocisticercosis ) vs lesión expansiva .Se identifica una lesión de morfología lobulada y quística ,
con captación en anillo e imagen nodular en su interior que se realza tras el contraste de 2,9mm y que corresponde a la escólex (Fig. 7 ).La espectroscopia de la lesión (con múltiples artefactos en la línea de base debido a la localización y tamaño ) muestra no obstante un doble pico en la localización 1,3ppm que corresponde a lactato/lípidos y que sugiere proceso infeccioso(Fig. 8).
Se trata pues de neurocisticercosis en fase vesicular coloide y retrospectivamente la primera RM mostraba la fase vesicular.
Paciente 2- Varón de 74 a con pérdida de fuerza hemicuerpo derecho .Procedente de Colombia vive desde hace 2 años en España y tiene antecedentes de epilepsia desde lo 8-10años
-TC : 3 focos de edema vasogénico que contienen lesiones focales con componente hipodenso y que plantean como primera posibilidad las metástasis cerebrales.
Se inicia tratamiento con dexametasona y se descarta tm primario .Dados los antecedentes de epilepsia se apunta posibilidad de cisticercosis (Fig. 9).
Unos meses después reingresa por crisis epiléptica .
La RM muestra lesión sugestiva de reactivación de neurocisticerco a nivel frontal izquierdo (Fig. 10).
El paciente había abandonado el tratamiento.
Paciente 3- Varón de 22 años procedente de Bolivia ,
con antecedentes de varias crisis epilepticas desde hace meses ,
que ingresa para estudio .
En TC se ven múltiples lesiones nodulares parenquimatosas con realce en anillo sugestivas de proceso parasitario .Se realiza RM para valoración que muestra múltiples lesiones intraparenquimatosas con presencia de nódulo en su interior que realza y que corresponde a escólex(Fig. 11 Fig. 12) .
Paciente 4- Mujer de 48 años residente en nuestro país desde 2 meses anteriores ,procedente de Bolivia ,
que acude por presentar cefalea súbita y parestesias facio-braquiales izquierdas .
La cefalea desaparece con tratamiento pero ante la persistencia de focalidad neurológica se solicita prueba de imagen que muestra una lesión temporal derecha ,
con realce en anillo y edema perilesional con leve efecto de masa .
La Rm mostró escolex dentro de la lesión y con espectroscopia PROBE que mostraba doble pico de lactato a 1,3ppm (Fig. 13).
Paciente 5- Mujer de 36años ,
procedente de Bolivia .Consulta por tumoración mamaria derecha ,de 1 mes de evolución .
Mamografía sin evidencia de lesiones y ecografía con lesión de aspecto quístico ,
con dilatación de ductos y contenido en su interior .La biopsia revela cambios inflamatorios inespecíficos sugestivos de mastitis crónica .Se descarta TBC y se cita para control .A los 3 meses acude nuevamente por sensación de nuevo bultoma , efectuandose US que revela alguna pequeña tumoración quística y nueva biopsia con resultado idéntico .Se solicita RM que muestra múltiples lesiones quísticas de paredes gruesas ,
algunas en conexión con otras lesiones mediante ductos .También presentaba edema del tejido mamario e imágenes de edema en mama contralateral con presencia de algún pequeño quiste con realce periférico .
A los 2 meses la paciente acude de nuevo con cefalea,
tumoración preauricular y aparición de bultoma en brazo izquierdo .
La RM craneal muestra dos lesiones nodulares ,
una occipital y otra parasagital posterior del hemisferio derecho ,
con realce en anillo ,
altamente sugestivas de cisticercosis .
Se realiza nueva RM mamaria que muestra crecimiento de las lesiones con aspecto de cisticercosis mamaria y probable cisticerco intramuscular en brazo,
pendiente de biopsia quirúrgica (Fig. 14 Fig. 15)
Paciente 6- Varón de 31 años procedente de Perú con neurocisticercosis conocida .Crisis parciales motoras izquierdas secundariamente generalizadas .Presenta en RM previa lesión por neurocisticercosis parietal cortical derecha .En tratamiento actual con Valproato.En región cortical parietal derecha se observa una lesión nodular de 8mm que se ha reducido respecto al examen previo que muestra captación en anillo y que corresponde a cisticercosis en fase evolutiva (granular).
Paciente 7- Varón de 67 años procedente de Perú con neurocisticercosis conocida diagnosticado hace 12años durante un estudio por convulsiones tónico-clónicas.
Ha seguido tratamiento con carbamazepina sin presentar nuevas crisis en todo este tiempo.
Ha vuelto a Perú y a consumir carne de cerdo de los mismos lugares (último viaje hace 1 mes).
Refiere 3 episodios aislados de debilidad EEII con ataxia ,
temblor y disartria atribuidos a intoxicación medicamentosa .
TC : calcificaciones supra e infratentoriales de disposición cortico-subcortical ,
alguna con leve edema ,
que no muestran captación tras el contraste .
RM : múltiples lesiones ,
algunas calcificadas ,
con edema perilesional alrededor de 2 lesiones frontales derechas .Tras el gadolinio se aprecia realce intenso de lesión silviana izquierda de 8mm y en menor intensidad de las frontales derechas y de una yuxtaventricular anterior izquierda .No se ve escólex.
Hallazgos compatibles con re- activación (Fig. 16).
Paciente 8-Varón de 31 años ,
natural de Bolivia ,
3,5 años en España ,
diagnosticado de neurocisticercosis hace 10meses tras crisis comicial.
Inicia tratamiento que no completa correctamente.
No nuevas crisis .Exploración neurológica normal .Se solicita RM que muestra lesiones múltiples supratentoriales en fase vesicular y una frontal derecha con edema en fase vesicular coloide (Fig. 17).
Paciente 9- Varón de 44 años ,
procedente de Colombia ,
con neurocisticercosis conocida ,
en tratamiento aunque seguido de forma irregular .No clínica actual (antecedentes de crisis epilépticas).
En control se realiza prueba de imagen que muestra múltiples imágenes nodulares irregulares calcificadas de distribución supra e infratentorial,
localizadas a nivel córtico-subcortical y periventriculares ,
algunas con edema perilesional (Fig. 18 ).
Paciente 10- Mujer de 56 años ,
natural de Colombia ,
8 años en España ,
con antecedentes de crisis tónico-clónicas ,
diagnosticada de neurocisticercosis y en tratamiento .
Acude por crisis parcial motora izquierda y refiere que hace 2 meses abandonó el tratamiento .
En TC se aprecian múltiples imágenes de parasitosis en fase granular calcificada .La RM muestra imagen lobulada temporal posterior derecha con realce en anillo (Fig. 19 )Fig. 19.
Recuerdo patofisiológico:
Existen 3 mecanismos principales :
-Presencia del parásito(efecto de masa,
obstrucción)
-Respuesta inflamatoria (edema)
-Cicatriz residual(fibrosis ,
granulomas ,calcificaciones)
Su desarrollo tisular ocurre en cuatro fases con reacción inflamatoria condicionada por la viabilidad del escólex,
cuya muerte marca el inicio de la fase terminal con calcificación residual como único indicio de la lesión pre-existente.
Existen cuatro patrones de afectación intracraneal acordes con la localización de la lesión:
1-subaracnoidea-cisternal(Fig. 20)
2-parenquimatosa(Fig. 21)
3-intraventricular
4-espinal
Dentro del sistema nerviosos central,
la larva tiene un ciclo vital que va desde la forma vesicular a la involución.
Pueden distinguirse 4 estadíos patológicos
-Vesicular
-Vesícula coloide
-Granular- nodular
-Nódulo calcificado
Estudios de imagen :
La TC y la RM permiten visualizar el número,
localización y estadio de los parásitos.
La RM se considera superior en la clasificación de los distintos estadíos y para valorar los quistes localizados en la base del cráneo,
tronco del encéfalo,
ventrículos y médula.
La TC es superior en la detección de calcificaciones.
Clasificación de la neurocisticercosis :
Se clasifica en formas activas o no activas en base a la presentación clínica y el resultado del análisis de LCR.
Las formas activas incluyen aracnoiditis con o sin obstrucción ventricular y vasculitis con o sin infarto.
En base a los hallazgos radiológicos,
la neurocisticercosis se divide en 5 estadios:
no quístico,
vesicular,
vesicular coloide,
granular-nodular y nódulo calcificado(Table 1).
-Estadío 1.
No quístico.Representa la invasión tisular por el cisticerco.
Normalmente no se obtienen imágenes en esta fase debido a la ausencia de síntomas.
Se visualiza un foco localizado de edema y puede presentar un realce nodular tras la administración de contraste,
tanto en la TC como en la RM.
— Estadío 2.
Vesicular : el huésped presenta tolerancia inmune,
por lo que sólo hay una mínima reacción
— Estadío 3.
Vesicular-coloidal:el sistema inmune reacciona contra el parásito por lo que aparece intenso edema perilesional.
Así mismo,
existe realce anular de la pared tras la administración de contraste.
Como consecuencia de la muerte del escólex,
el fluido interior aumenta en contenido proteico lo cual se traduce en un aumento de la atenuación en la TC
— Estadío 4.
Granular-nodular : el edema va disminuyendo gradualmente y la captación se transforma en anular,
más gruesa y/o nodular(Fig. 22).
— Estadío 5.
Calcificado: se trata de la involución final del quiste,
con escasa reacción inflamatoria.
Los nódulos son reemplazados por gliosis y eventualmente por calcificación.
En la TC (más sensible en éste caso) aparece un nódulo calcificado,
sin efecto de masa ni captación de contraste.
— Pueden encontrarse pacientes con diferentes fases de la enfermedad.
Reactivación:
De los 5 pacientes con neurocisticercosis conocida ,
4 presentaron reactivación de la enfermedad a pesar que algunos estaban en tratamiento ,
el cual no seguían correctamente .
Por imagen se sospecha reactivación :
— Cuando el edema perilesional reaparece rodeando lesiones calcificadas
— Las imágenes de difusión demuestran una intensidad de señal semejante a la del LCR ,
sin restricción
Espectroscopia:
— En la espectroscopia encontramos una leve elevación de la colina y especialmente un doble pico de lactato-lípidos en 1,3ppm.
— Descenso de los niveles de NAA y de creatina
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
— Absolutos:
-Demostración histológica del parásito por biopsia del cerebro o médula
-Lesiones quísticas mostrando el escólex por TC o RM
-Visualización directa de parásitos subretinales en examen de fondo de ojo.
(Neurology 2001;57:177-183)
— Mayores:
-Lesiones altamente sugestivas de neurocisticercosis en neuroimagen.
-Anticuerpos anticisticerco en suero(inmunoblot).
-Resolución de quistes intracraneales tras la terapia con albendazol o praziquantel.
-Resolución espontánea de lesiones pequeñas únicas captadoras de contraste
— Menores:
-Lesiones compatibles con cisticercosis en estudio de neuroimagen.
-Manifestaciones clínicas sugestivas de neurocisticercosis.
-ELISA en LCR positivo para la detección de anticuerpos anticisticerco o antígenos.
-Cisticercos fuera del SNC
— Epidemiológicos.
-Evidencia de un contacto con T.Solium.
-Individuos viviendo o proviniendo de un área geográfica
donde la cisticercosis es endémica.
-Historia de viajes frecuente a un área endémica
CERTEZA DIAGNÓSTICA
— Diagnóstico definitivo:
-1criterio absoluto
-2mayores + 1menor +1 epidemiológico
— Diagnóstico probable:
-1 mayor +2 menores
-1mayor +1menor+1epidemiológico
-3menores+1 epidemiológico