Desde abril 2010 hasta febrero 2012 hemos realizado 40 CTC.
Se realizan tras preparación sin catárticos y con marcaje de heces,
con procotolo de baja dosis en TCMD,
GE Light-Speed 16 detectores.
Preparación:
La preparación que utilizamos en nuestro hospital consiste en dieta pobre en residuos y varias dosis de gastrografín para marcaje de heces (figura 1).
Es la más utilizada actualmente y la recomendada por el grupo IVIRCO (imagen virtual del colon).
Solo en un caso la preparación fue con catárticos y sin marcaje de heces y en dos casos fue tras la realización de colonoscopia óptica (con marcaje de heces en un caso y en el otro sin marcaje de heces).
Distensión:
En cuanto a la distensión se introduce una sonda rectal flexible y se insufla aire (40 insuflaciones y si no le molesta al paciente llegamos hasta 60).
No administramos espasmolíticos,
pueden permitir paso de aire al intestino delgado y tras la exploración molesta al paciente.
Además podrían enmascarar una perforación.
Obtención de imágenes:
Realizamos estudio que incluye todo el colon con baja dosis en posición de decúbito supino y decúbito prono.
Si el paciente tiene una neoplasia de colon ya conocida o la visualizamos durante el estudio,
el estudio de decúbito supino se realiza con contraste intravenoso y con mayor miliamperaje con el fin de obtener la resolución necesaria para evaluar los órganos sólidos abdominales y realizar el estudio de extensión.
El grosor de corte que se utiliza debe ser menor a 3mm y el intervalo de reconstrucción igual o inferior a 2mm.
Para adquirir una CTC se puede hacer con cualquier TC,
pero se recomienda un equipo de TCMD de 16 detectores o más.
Análisis de imágenes:
El análisis de las imágenes obtenidas en la CTC presenta la posibilidad de una evaluación en dos (2D) o tres dimensiones (3D).
La evaluación 2D se basa en las secciones axiales y sus reconstrucciones MPR,
mientras que la 3D ofrece la visión endoluminal (figura 2),
que emula la visión tradicional endoscópica.
Nosotros disponemos además de la disección virtual (figura 3) que presenta el colon como si se hubiera abierto y desplegado,
para tener una visión rápida de toda la superficie colónica.
Conlleva una importante distorsión anatómica,
pero evita tener que realizar vuelos anterógrados y retrógrados porque se ve toda la superficie del colon,
y únicamente requiere entrenamiento.
No disponemos de otros postprocesos como la visión de traslucencia,
la eliminación electrónica de heces ni el CAD (sistema de detección automática).
La detección de pólipos o masas colónicas se ve facilitada con la tinción de heces.
Así las áreas teñidas con el contraste corresponderán a heces (figura 4 y 5),
quedando las verdaderas lesiones sin teñir.
Además los restos de heces pueden reconocerse por cambiar de posición,
presentar una densidad heterogénea,
y con frecuencia se identifican burbujas de gas en su interior.
Los pólipos,
por el contrario,
son lesiones que muestran una densidad de partes blandas homogénea,
sin gas en su interior (figura 5).
Suelen tener contornos lisos y no se mueven.
En las series de imágenes adquiridas tras la administración de contraste suelen mostrar realce.
Los pólipos se clasifican morfológicamente en pólipos pediculados (figura 6),
sésiles o planos.
Las neoplasias presentan variabilidad en su aspecto.
Pueden aparecer como estenosis con la típica imagen de “corazón en manzana” (figura 7).
Los de menor tamaño son de más difícil detección,
generalmente no son todavía concéntricos y pueden presentarse como tan solo un engrosamiento focal de parte de la circunferencia de un haustra,
o como una lesión sésil o plana.
Con respecto a la medición de las lesiones todos los autores abogan por medir el diámetro mayor de la lesión.
En los pólipos pediculados sólo debe medirse la cabeza,
y no el pedículo.
Existe cierta controversia sobre si es mejor la medición del pólipo en la lectura 2D o 3D,
aunque parece que la medición 3D es la que mejor se aproxima a la medida obtenida por colonoscopia óptica.
Nosotros medimos en las dos lecturas dando como válido el valor máximo.
Las lesiones planas son las más difíciles de detectar; hay varias definiciones: elevación <3mm (C-RADS) o altura menor a la mitad de diámetro máximo.
Estas lesiones no siguen la secuencia adenoma-carcinoma,
a partir de ellas surge cáncer de novo.
Informe:
En el informe hacemos constar si existe buen marcaje de heces y distensión,
siendo adecuado para la lectura o no.
Nombramos las lesiones colónicas detectadas,
su localización y tamaño,
así como los hallazgos extracolónicos.
Los pólipos menores o igual a 5mm no se informan porque la mayoría son falsos positivos o hiperplásicos.
La lectura de las lesiones detectadas en CTC se ha sistematizado en una clasificación conocida como C-RADS con el propósito de protocolizar la forma de describir los hallazgos en los informes (figuras 8 y 9) y la actitud.
Indicaciones:
-Colonoscopia incompleta. Es una indicación aceptada.
Puede ser por varias causas,
como estenosis neoplásicas,
secundarias a diverticulosis,
adherencias,
bucles o colon redundante.
En el caso de colonoscopia incompleta por neoplasia,
es importante descartar lesiones proximales porque el porcentaje de neoplasias sincrónicas es alto,
del 4-5%.
Además del estudio del resto del colon,
la CTC obtiene el diagnóstico de extensión.
El estudio de CTC puede realizarse en el mismo día,
aprovechando la preparación colónica de la colonoscopia óptica,
aunque esto supone renunciar al marcaje fecal.
Por este motivo algunos autores recomiendan realizar la prueba de forma diferida.
Otra opción es realizarla el mismo día de la colonoscopia óptica y dar un vaso de gastrografín (200cc) 3-5horas antes de realizar la TC.
No obstante el polietilenglicol da mucho residuo líquido que no es bueno para la CTC.
Hay que tener cuidado con neoplasias estenosantes y con hernias,
porque hay más riesgo de perforación.
La conducta aconsejada ante la detección por CTC de una lesión clínicamente significativa tras una colonoscopia incompleta es la de repetir la colonoscopia óptica.
No obstante si son lesiones menores de 1cm se puede consensuar con los clínicos y hacer seguimiento.
-Contraindicaciones o negativa a la colonoscopia óptica: Contraindicaciones como anticoagulación,
riesgo de sedación,
antecedentes de colonoscopia incompleta.
También la CTC es la opción recomendada ante los que se niegan a la colonoscopia convencional.
- Paciente sintomático de edad avanzada:
En un paciente con síntomas de posible cáncer colorrectal,
la exploración indicada es la colonoscopia óptica.
No obstante,
recientemente han surgido algunos estudios donde se valora su utilidad en pacientes sintomáticos de edad avanzada.
En este grupo concreto lo primordial es descartar el cáncer colorrectal,
para lo que la eficacia diagnóstica de la CTC es cercana al 100%,
siendo secundaria la detección de pólipos intermedios o pequeños.
También son los pacientes de mayor edad los más susceptibles de presentar complicaciones en la colonoscopia óptica.
-Cribado del cáncer colorrectal
Esta indicación es controvertida y es sobre la que tratan la mayoría de los estudios publicados.
La CTC fue aceptada en el 2008 por la American Cancer Society (ACS) como una de las posibles técnicas de cribado del cáncer colorrectal.
La American College of Radiology (ACR) y la US Multisociety Task Force también aprueban la CTC como técnica de cribado en adultos asintomáticos con riesgo medio.
En un estudio multicéntrico reciente la sensibilidad de la CTC para pólipos de ≥ 6mm fue de 85,3% y para los de ≥ 10mm fue de 90,8%.
No obstante,
esta indicación no es aceptada por todas las sociedades médicas.
En España,
la Guía de Práctica Clínica de Prevención del Cáncer Colorrectal (actualización de 2009) recoge que la CTC presenta muy buenos resultados en la detección de pólipos de tamaño ≥ 6mm,
pero sostiene que no debe ser considerada en el cribado de cáncer colorrectal mientras no se disponga de más evaluaciones sobre los beneficios,
los costes y la aceptabilidad de esta nueva técnica.
-Otra indicación es la de caracterizar lesiones detectadas en la colonoscopia óptica.
Por ejemplo,
algunas lesiones submucosas,
como los lipomas,
son fácilmente reconocibles en la CTC por su densidad grasa.
-La CTC en el seguimiento de pacientes operados de cáncer de colon no es una recomendación actual pero quizá en el futuro se implante ya que tiene como ventaja la realización al mismo tiempo del estudio para descartar enfermedad a distancia.