Las fístulas anales son una patología del ano-recto con una prevalencia de aproximadamente una por cada 10.000 personas con una causa subyacente en relación con infección de las criptas de Morgagni o "hipótesis criptoglandular" siendo otras causas menos frecuentes la enfermedad de Crohn,
radioterapia,
infecciones pélvicas o neoplasias malignas pélvicas.
Los protocolos habituales de estudio por resonancia magnética de las fístulas perianales consisten en la realización de secuencias sin contraste potenciadas en T1 y en T2 así como secuencias potenciadas en T1 con saturación grasa tras la administración de contraste paramagnético intravenoso.
Éste protocolo nos va a permitir clasificar las fístulas adecuadamente así como valorar su grado de actividad en la mayoría de los pacientes.
Existe un subgrupo de pacientes en los cuales la administración de contraste paramagnético conlleva un alto riesgo como son los pacientes con insuficiencia renal ya que está descrita la posibilidad de desarrollo de fibrosis sistémica nefrogénica (NSF) o en aquellos pacientes en los cuales esté contraindicada su administración como es el caso de antecedentes de episodios de alergia con el mismo.
En estos pacientes la evaluación de las fístulas se encuentra limitada por la imposibilidad de administrar contraste por lo que debemos de buscar otras secuencias que,
junto a las del estudio basal,
nos permitan completar la valoración de las fístulas tanto en su detección como en su grado de actividad.
Las secuencias potenciadas en difusión son útiles para este propósito.
La difusión por RM refleja los cambios en la motilidad del agua causada por las interacciones con las membranas celulares,
macromoléculas y las alteraciones del ambiente tisular.
Las aplicaciones de esta técnica se han expandido en la última década empleándose mayoritariamente para detección y caracterización de tumores.
Debido a que los tejidos inflamados pueden generalmente ser vistos como áreas de alta intensidad de señal en las secuencias potenciadas en difusión,
ésta puede ser una secuencia prometedora para el diagnóstico de las fístulas perianales.
Además,
la técnica no tiene un coste adicional,
ni económico,
ni alarga significativamente el tiempo de exploración,
ni supone un incremento del riesgo para el paciente.
Recientemente,
un pequeño estudio ha mostrado la utilidad potencial de la difusión para la detección de fístulas perianales.
También ha sido publicado un estudio en el que se pone de manifiesto la utilidad de la difusión para la evaluación de la actividad de la enfermedad perianal.
Protocolo para la evaluación con difusión de las fístulas perianales:
Para realizar la evaluación de las fístulas utilizamos un equipo de 1.5T con bobinas phased o torso array para nuestros estudios.
No se precisa de una preparación especial por parte del paciente,
no precisa de preparación del intestino.
El protocolo de RM que más frecuentemente se utiliza para la evaluación de las fístulas perianales consiste en las siguientes secuencias:
Secuencia sagital fast espin-eco potenciada en T2: es la primera secuencia que realizamos y que nos va a permitir obtener una correcta orientación al canal anal en el resto de las secuencias realizadas ya que éste se encuentra angulado aproximadamente 45° hacia delante con respecto a la vertical.
La siguiente secuencia que realizamos es una secuencia axial fast espin-eco potenciada en T1 que nos va a aportar una excelente información anatómica de los esfínteres anales así como del plano de los elevadores y de las fosas isquiorrectales e isquioanales.
Los trayectos fistulosos se van a ver como estructuras lineales de baja intensidad de señal,
en muchas ocasiones indistinguibles de las estructuras anatómicas.
Posteriormente,
se realiza una secuencia axial fast espin-eco potenciada en T2 en las cuales vamos a poder distinguir claramente,
por su alta intensidad de señal,
los trayectos fistulosos y abscesos con respecto a la los esfínteres anales y las estructuras anatómicas musculares que van a tener baja intensidad de señal.
Por último,
en los pacientes que no presentan contraindicación para la administración de contraste paramagnético intravenoso,
realizamos secuencias fast espin-eco potenciadas en T1 con supresión grasa tras la administración de contraste intravenoso orientadas axial y coronal al canal anal.
En estas secuencias los trayectos fistulosos activos,
sus ramificaciones,
así como los abscesos,
se visualizan claramente al presentar alta intensidad de señal.
En nuestro protocolo realizamos secuencias potenciadas en difusión en los planos axial y coronal con respecto al canal anal con un valor b de 0 y 800 s/mm2 antes de la administración de contraste paramagnético.
Hallazgos de imagen
En las secuencias potenciadas en difusión vamos a ver cómo los trayectos fistulosos van a producir restricción de la misma mostrando alta intensidad de señal sobre los tejidos vecinos (fondo) que aparecerán hipointensos.
También vamos a poder diferenciar áreas de inflamación,
trayectos fistulosos secundarios y abscesos al presentar restricción a la difusión con alta intensidad de señal en las imágenes de estas secuencias (figs 1-9).
Ventajas e inconvenientes de la secuencia potenciada en difusión:
Importantes ventajas de la secuencia potenciada en difusión sobre las secuencias dinámicas tras la administración de contraste paramagnético son: que no es necesaria la administración de contraste intravenoso,
que puede ser fácilmente realizada con equipos convencionales y que el postprocesado de los datos es relativamente fácil.
Además,
las secuencias potenciadas en difusión presentan un alto contraste entre los tejidos inflamados (la fístula),
que aparecerán como hiperintensos,
y el fondo que aparece hipointenso.
El único inconveniente que hemos encontrado en la secuencia potenciada en difusión es que presenta una baja resolución espacial,
por lo que las fístulas de pequeño tamaño pueden pasar desapercibidas y que no podemos realizar una correcta clasificación anatómica de las fístulas perianales utilizando únicamente las secuencias potenciadas en difusión.
Este inconveniente se soluciona si la combinamos con la secuencia potenciada en T2.