INTRODUCCIÓN
La neurofibromatosis tipo I se incluye dentro de los síndromes neurocutáneos o facomatosis,
siendo el más frecuente de ellos con una incidencia aproximada de 1/3000 nacimientos1.
Este cuadro,
también conocido como enfermedad de Von Recklinghausen,
es el resultado de una mutación en el gen que codifica la proteína neurofibrina,
localizado en el cromosoma 17.
Presenta una herencia autosómica dominante,
aunque aproximadamente un 50% de los casos tienen origen en nuevas mutaciones2.
La clínica de la enfermedad es muy variable,
pero existe un patrón característico que consiste en manchas café con leche,
efélides axilares e inguinales,
nódulos de Lisch y neurofibromas.
El diagnóstico se establece actualmente en función de unos criterios clínicos acordados por la NIH americana en 19883.
Para el diagnóstico de NF-1 se deben cumplir al menos dos criterios.
Fig. 1
El diagnóstico definitivo según estos criterios suele establecerse alrededor de los 4 años de edad,
y en el 95% de los casos a los 11 años4.
Estos criterios no incluyen hallazgos en imagen,
aunque algunos autores4 abogan por la inclusión de criterios tales como las hiperseñales en secuencias T2 en RM,
que se corresponden con áreas de vacuolización mielínica,
debido a su alta frecuencia en estos pacientes.
HALLAZGOS EN NEUROIMAGEN
La patología del SNC es causa de una considerable morbilidad en pacientes con NF-1,
por lo que las pruebas de imagen,
fundamentalmentela RM,
resultan una herramienta elemental para el manejo y seguimiento de esta enfermedad.
Las lesiones más frecuentes son:
- Áreas de vacuolización mielínica
Estas lesiones se observan como áreas de hiperseñal T2,
y están presentes en un 70% de los pacientes con NF-15.
No suelen observarse en menores de 2 años,
y van aumentando en tamaño y número hasta la adolescencia,
en la que suelen regresar e incluso desaparecer.
No muestran efecto de masa ni realce tras la administración de gadolinio.
Pueden presentar hiperseñal en T1,
por lo que es recomendable realizar secuencias T1 precontraste.
La localización más frecuente es en ganglios basales,
particularmente en el globus pallidus,
seguido de los tálamos,
tronco encefálico,
hipocampos y cerebelo.
Fig. 2
- Gliomas de vía óptica
Su incidencia se estima en un 15%,
de los cuales tan sólo la mitad resultarán sintomáticos6,
normalmente en la primera década de vida.
Aquellos que sólo afectan a los nervios ópticos cursan habitualmente asintomáticos,
o con pérdida de visión que no suele progresar.
Si existe extensión a quiasma e hipotálamo,
pueden asociar pubertad precoz.
Los gliomas de vía óptica en la NF-1 son de bajo grado,
aunque pueden progresar a alta malignidad.
En RM se muestran como engrosamiento de los nervios ópticos,
quiasma y/o tractos ópticos,
dependiendo de la extensión de la afectación,
normalmente isointensa al parénquima cerebral en secuencias T1 y iso o discretamente hiperintensas en T2.
Tras la administración de gadolinio intravenoso no suelen realzar,
aunque pueden existir captaciones tenues,
difusas o focales.
Fig. 3
- Otros gliomas
En pacientes con NF-1 existe mayor incidencia de astrocitomas respecto a la población general,
pero con curso más indolente y mejor pronóstico.
Generalmente se trata de astrocitomas pilocíticos u otros de bajo grado.
Además de la vía óptica ya comentada,
pueden aparecer con mayor frecuencia que en la población general en otras localizaciones.
Fig. 4
Suelen ser hipointensos en T1 e hiperintensos en T2,
con posible realce tras la administración de contraste,
característica de sospecha en gliomas de pequeño tamaño respecto a las áreas de vacuolización mielínica propias de estos pacientes. Con frecuencia muestran escaso o ausente edema perilesional y efecto de masa.
- Displasia vascular
La afectación vascular cerebral más habitual en NF-1 es el resultado de proliferación de la íntima con consecuente estenosis u oclusión de la arterias carótidas internas,
porciones proximales de las cerebrales medias y anteriores.
A veces pueden observarse fenómenos de Moyamoya con aumento de las arterias lentículo-estriadas como colaterales. Fig. 5
También puede existir afectación vascular en otras localizaciones del cuerpo,
como las arterias renales.
La NF-1 es la segunda causa de estenosis de arteria renal tras la displasia fibromuscular7 en niños, por lo que se sugiere control de hipertensión arterial en estos pacientes.
- Neurofibromas
Los neurofibromas son tumores benignos que se originan de la vaina de los nervios,
que en la NF-1 pueden tener localización paraespinal,
cutánea y subcutánea,
visceral o a lo largo de los nervios.
Los cutáneos aparecen hasta en un 95% de los adultos con NF-1.
Los neurofibromas plexiformes son típicos de esta enfermedad,
afectando a aproximadamente un 30% de los pacientes8.
Hasta un 10% de los plexiformes corren riesgo de transformación maligna.
Los neurofibromas se muestran en RM como lesiones circunscritas isointensas o discretamente hiperintensas al músculo en secuencias ponderadas en T1,
con realce heterogéneo e intensidad de señal en forma de “diana” en secuencias T2 (anillo hiperintenso y centro hipointenso debido al contenido fibrocolagenoso central).
Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9
- Otras anomalías en NF-1
Existen otras manifestaciones valorables en imagen como son la displasia ósea del ala del esfenoides.
Ésta puede provocar la herniación de los lóbulos temporales dentro de la órbita,y generalmente se asocia a neurofibromas de la órbita.
La escoliosis se da en un 10% de pacientes4,
suele ser leve y puede ser causada por displasia de los cuerpos vertebrales,
o bien por efecto de los neurofibromas paraespinales.
ESTUDIO Y SEGUIMIENTO POR RM EN NF-1
La RM cerebral para valoración de NF-1 debe incluir siempre secuencias T2 FLAIR y estudio centrado en órbitas,
de 3 mm de espesor.
En nuestro centro,
para pacientes con sospecha de NF-1 o seguimiento de las lesiones,
habitualmente utilizamos las secuencias descritas en la siguiente tabla (Fig. 10).
Tanto si existen lesiones focales como afectación de la vía óptica,
se debe administrar gadolinio intravenoso para valorar captaciones sugestivas de glioma.
Ante sospecha clínica o radiológica de afectación vascular cerebral,
se completa con estudio de angio-RM arterial mediante técnica 3DTOF del polígono de Willis.
Si clínicamente se observa crecimiento de neurofibromas plexiformes,
neurofibromas dolorosos o con efectos de masa,
se realizan estudios de RM : Secuencias T1 y STIR en planos dependiendo de la localización de la tumoración y estudio T1 con supresión grasa tras la administración de gadolinio.
La NF-1 tiene una gran variabilidad clínica y aunque no existe un tratamiento específico es importante detectar las complicaciones (Fig. 11)de forma precoz por lo que se aconsejan revisiones periódicas.
Hay que considerar que la exploración neurológica y oftalmológica de estos pacientes pueden estar muy limitadas por la condición del paciente (edad,
retraso mental,
etc),
siendo la posible presencia de gliomas de vía óptica la indicación,
cuestionable,
de control por RM cerebral.
Es controvertida esta indicación de control por RM,
existiendo autores9 que consideran que no existe necesidad de seguimiento en pacientes asintomáticos con glioma de vías ópticas.
En nuestro centro la indicación de pruebas de imagen está condicionada a los hallazgos en la evaluación clínica periódica,
así como la necesidad o no de sedación para la realización del estudio.
Como norma general se establece una indicación de neuroimagen cada dos años en los primeros 5-6 años de vida si no se puede realizar exploración oftalmológica completa.
Si se confirma presencia de glioma de vía óptica,
se realiza control cada 6 meses durante 1 año,
y una RM/año hasta la pubertad.
Posteriormente cada 2 años.
Los potenciales evocados visuales no sustituyen a la RM en el diagnóstico ni control evolutivo del glioma de vías ópticas.
No está indicada de forma rutinaria la RM en otras localizaciones,
salvo clínica sugestiva de complicaciones de la enfermedad.