COMPARTIMENTO ANTERIOR.
ANOMALÍAS.
Anomalías cara anterior son cistocele y la hipermovilidad uretral.
CISTOCELE
El cistocele Fig. 1 es el descenso del suelo vesical por debajo del borde de la sínfisis púbica.
En la RM,
el cistocele se diagnostica cuando la el suelo de la vejiga desciende más de 1 cm por debajo de la PCL.
Los cistoceles se producen cuando se produce un desgarro o estiramiento de la fascia pubocervical.
Pueden desarrollarse en el periodo de la menopausia,
debido a la caída en el nivel de estrógeno,
que normalmente ayuda a mantener el tono de los músculos y ligamentos que sostienen la vejiga.
La gravedad del cistocele se clasifica con respecto a la posición de la base de la vejiga por debajo de la LPC,
de la siguiente manera:
- pequeño, si la base de la vejiga se extiende menos de 3 cm por debajo del ligamento cruzado posterior,
- moderado si la extensión es de entre 3 y 6 cm,
y
- grandes,
si es 6 cm o más (40).
En el cistocele,
la base de la vejiga ocupa parte de la anchura del hiato del elevador,
desplazando así el útero y la unión anorrectal posterior e inferior. Como consecuencia,
la línea H y M son alargadas en las imágenes de RM,
superiores a 5 cm y 2 cm,
respectivamente.
Cuando la base de la vejiga desciende,
tiende a protruir en la cara anterior de la vagina.
En casos muy severos puede evertir la mucosa vaginal.
Fig. 2
Es importante la realización del los estudios RM dinámicos completos ya que muchas veces los prolapsos sólo son visibles en la fase expulsiva ( hasta que no está vacío el recto no hay espacio para que se prolapse nada).
Fig. 3 Fig. 4
HIPERMOVILIDAD URETRAL
Los cistoceles pueden manifestarse con incontinencia urinaria de esfuerzo. En los casos en los que hay pérdida de función esfínter uretral y el apoyo fascial, un aumento de presión abdominal permite la rotación del eje uretral en el plano horizontal. Esta condición se llama hipermovilidad uretral y se indica la pérdida de la integridad intrínseca del esfínter uretral .
La denervación y / o defectos de la fascia muscular o secundarios a la edad, el parto vaginal,
el embarazo y la obesidad son las causas más importantes de la hipermovilidad uretral.
La RM dinámica es capaz de documentar la hipermovilidad uretral, lo cual es importante debido a que requiere un procedimiento de cabestrillo pubovaginal para su reparación mientras que uretropexia retropúbica es el procedimiento quirúrgico utilizado en casos de incontinencia urinaria de esfuerzo sin complicaciones.
En otros casos,
el prolapso de la base de la vejiga puede ser responsable de pliegue de la unión uretrovesical ,que es una causa potencial de retención urinaria. Esta condición puede estar asociada con / o enmascarar los síntomas de la incontinencia y puede conducir a la estasis urinaria y las infecciones.
Fig. 5
ANOMALÍAS DE COMPARTIMENTO MEDIO
La anomalía más frecuentes del compartimento medio están representadas por prolapso de cúpula vaginal o uterino.
Las estructuras de soporte uterino y vaginal son los ligamentos úterosacros (que suspender el útero y la vagina superior de la fascia presacra),
la fascia pubocervical (que une la parte lateral de la vagina a las paredes laterales de pelvis),
y la fascia rectovaginal (que une la parte posterior parte de la vagina al cuerpo perineal). Un defecto de la fascia paravaginal pueden ser ocasionadas por la vagina pierde su forma de "H" en las imágenes axiales .
El prolapso vaginal o del cuello uterino se define como el descenso de la cúpula vaginal o del cuello uterino por debajo de la LPC Fig. 6
El grado de prolapso se clasifica como
- leve,
si la bóveda vaginal o del cuello uterino se extiende a menos de 3 cm por debajo del PCL,
- moderada si se extiende entre 3 y 6 cm,
y
- graves si se extiende a 6 cm o más por debajo de la PCL.
En los casos de prolapso uterino el cuello del útero se encuentra anormalmente bajo a través de la vagina,
que por lo tanto puede parecer más corta.
En el prolapso uterino completo, las paredes vaginales se invierten y el útero se ve como una masa abultada fuera de los genitales externos . Como se mencionó anteriormente para el cistocele, en los casos de prolapso uterino la H y M líneas se alargan. La vagina pierde su posición normal con orientación vertical oblicuo posterior y se dirige en un eje más horizontal.
En los casos de histerectomía, defectos en los soportes superiores vaginales pueden causar descenso de la vagina, invaginación del ápice de la vagina, o eversión completa de la mucosa.
El descenso anormal de la vagina puede crear un espacio más amplio potencial para el Fondo de saco peritoneal a través del cual puede descender dicho fondo de saco dando lugar a peritoneocele.
La vagina pierde su posición normal con orientación vertical oblicuo posterior y se dirige en un eje más horizontal.
ANOMALIAS DE COMPARTIMENTO POSTERIOR
Rectocele
El Rectocele es una condición caracterizada por la protrusión anormal de la pared rectal,
debido a un apoyo insuficiente y la laxitud de la fascia endopélvica,
por encima del canal anal .
Fig. 7
El Rectocele se mide como la profundidad de la protrusión de la pared más allá del margen previsto de la pared anorrectal normal,
y son clínicamente significativos cuando la protuberancia es superior a 2 cm durante la evacuación
Los Rectoceles se clasifican en
- pequeños que miden menos de 2 cm,
- moderado si se miden de 2 a 4 cm,
y
- grande si miden 4 cm o más.
Los rectoceles suelen aparecer en la pared rectal anterior,
pero rara vez puede ocurrir en la posterior
Rectoceles anterior puede comprimir en su avance el cuerpo perineal y protruir en la vagina
Se Identifican factores que pueden aumentar el riesgo de desarrollar un rectocele: trauma del parto vaginal,
el estreñimiento crónico con la presión intraabdominal mayor,
la histerectomía,
y el envejecimiento El rectocele es una entidad común pero sólo son clínicamente relevantes cuando se presentan síntomas,
ya que son responsables de la obstrucción o de evacuación incompleta ,
que requiere digitaciones perineal o vaginal para vaciar el recto.
La Defecografía por MR proporciona información sobre el tamaño y la dinámica de rectocele,
su vaciado,
la retención de medio de contraste dentro del rectocele,
y las anomalías coexistentes.
La retención de medio de contraste en el rectocele durante la evacuación rectal es la evidencia que explica los síntomas de evacuación incompleta. Fig. 8
Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13
PROLAPSO / INVAGINACIÓN RECTAL.
Aunque por sí solo el concepto prolapso puede referirse sólo a afecación de la mucosa ,
se define como un prolapso rectal completo cuando es todo el espesor de la pared el que participa (mucosa + muscular). Esto provoca una obstrucción mecánica al paso de las heces.
La distancia de la inversión parietal al margen anal debe referirse en el informe de la invaginación y así se clasifican como:
intrarrectal (distal,
media o proximal con respecto a la longitud del recto) intraanal ,
o extraanal
La invaginación Extraanal está clínicamente se conoce como prolapso rectal .
Se define como invaginación intestinal de bajo grado la que considera invaginación de la mucosa rectal sin penetrar en el canal anal.
Las de alto grado de invaginación intestinal es un completo prolapso de espesor que penetra en el conducto anal o impide la evacuación.
La incidencia de prolapso rectal se estima aproximadamente en cuatro casos por cada 1000 personas,
en la población adulta,
la proporción mujer : varon es de 6:1 . Los síntomas del prolapso extraanal también incluyen la ulceración y sangrado rectal con incontinencia.
Para el diagnóstico de invaginación intestinal,
la sensibilidad de la defecografía MR ha sido informado de que el 70% frente a Proctography de evacuación La frecuencia de invaginación intestinal de bajo grado (no obstructiva ) es alta incluso en la población asintomática . Las diferencias entre los resultados también se refieren a la dificultad de estandarizar los procedimientos y el hecho de que tanto la movilidad del recto y el grado de esfuerzo durante la evacuación puedan afectar a la formación y grado de invaginación intestinal Sin embargo,
defecografía MR tiene la ventaja potencial de distinguir claramente entre la mucosa rectal invaginación intestinal y espesor rectal completo de invaginación intestinal,
una diferencia que sólo se puede deducir en defecografía convencionales y que es importante que el prolapso de la mucosa en el tratamiento para las dos condiciones es diferente pueden ser tratados con resección transanal de prolapso de la mucosa,
mientras que una rectopexia podrían ser necesarios para la invaginación de espesor . Además,
la información adicional con respecto a otros medios proporcionados por el prolapso de compartimiento de la RM podría afectar el plan quirúrgico definitivo,
ya que se ha demostrado que hasta un 30% de los pacientes con invaginación intestinal han asociado descenso anormal en los compartimentos anterior y medio.
Fig. 14
Enterocele .-
Enterocele es una hernia de la cavidad peritoneal pélvica en el espacio rectogenital,
el tabique recto-vaginal en mujeres,
pasando por debajo del tercio proximal de la vagina.
Puede contener grasa,
llamados peritoneocele,
intestino delgado,
o el colon sigmoide.
Los Enteroceles se clasifican pequeños,
moderads o grandes,
si se extienden de 3 cm,
3-6 cm,
o más de 6 cm,
respectivamente,
por debajo de la PCL.
A diferencia de la defecografía convencionales,
la RM puede ayudar a identificar fácilmente el contenido del receso peritoenal: grasa o asas intestinales.
Además,
a diferencia de Proctografía convencional,
las asas intestinales son fácilmente identificables en las imágenes de RM,
sin necesidad de opacificación selectiva.
Criterios de RM para el diagnóstico de enterocele incluyen la presencia de intestino entre la vagina y el recto,
el intestino por debajo de la PCL,
un ensanchamiento del espacio rectovaginal,
y profundización del fondo de saco
Las pacientes sometidas a histerectomía son las que tienen mayor l riesgo de desarrollar un enterocele porque durante la intervención se rompe la continuidad de las ligamentos pubocervical rectovaginal y de la fascia endopélvica.
Durante el estudio,
la presencia de un recto muy lleno no deja espacio suficiente para el intestino delgado a descender hacia la pelvis,
Los enterocele generalmente son visibles al final de la evacuación,
como consecuencia del aumento de la presión intraabdominal
Un enterocele irreductible espontáneo también se llama una hernia perineal
El enterocele puede dar lugar a la compresión de la parte distal de la ano-rectal y,
finalmente,
a la evacuación incompleta debido a la obstrucción de la salida.
La sensación de evacuación incompleta puede ser causada por compresión extrínseca de las asas de intestino en reposo sobre el colon sigmoide y conducir a un repetitivo no productivo esfuerzo
Los Enteroceles grandes también pueden causar una protrusión en el introito,
pero el examen clínico a pesar de ser diagnóstico,
tiene deficiencias en la identificación del contenido de la hernia. De hecho,
en la evaluación previa a la cirugía de prolapso de órganos pélvicos,
un enterocele detectado puede dar lugar a síntomas progresivos y la necesidad de repetir la cirugía
Descenso de 1 cm de las asas de intestino más de 2 en el espacio rectovaginal indica una fascia rectovaginal desgarrada que debe ser tratado con culdoplasty ( plastia en el FSD) .
La RM es una modalidad precisa para la evaluación de enterocele por su capacidad para ayudar a identificar el contenido del saco peritoneal,
para evaluar la función del contenido en la dinámica de la obstrucción de la evacuación,
y estudiar toda la pelvis al mismo tiempo.
SINDROME DEL PERINE DESCENDENTE
En el síndrome del perineo descendente los músculos pélvicos pierden tono,
lo que condiciona el descenso excesivo de la totalidad del suelo pélvico en reposo y / o durante la evacuación.
La lesión del nervio pudendo,
debido a un traumatismo en el parto,
estreñimiento crónico,
cirugía o neuropatía,
son causas subyacentes del síndrome del descenso perineal.
Los pacientes pueden tener una disfunción que afecta el cuerpo perineal o músculos elevadores del ano,
de modo que se producen zonas de laxitud generalizada o asimetrías focales del músculo elevador del ano,
se visualizan mejor en el plano coronal.
En las imágenes dinámicas,
el descenso perineal puede ser cuantificado midiendo el descenso de la unión anorrectal de la PCL,
se considera anormal si es de más de 2,5 cm. La anchura del hiato pélvico es mayor en el síndrome del descenso perineal,
las líneas H y M serán más largas también. Una angulación caudal de la placa de los elevadores también será evidente
En el síndrome del perine descendente se objetiva una menor elevación de la placa de los elevadores en contracción máxima
Este síndrome puede implicar no sólo la parte posterior,
con frecuencia también afecta a los compartimentos anterior y medio.
El síndrome se asocia con una sensación de evacuación incompleta,
lo que conduce a un aumento de la tensión durante la evacuación y el consecuente daño neuropático adicionales que pueden dar lugar a la incontinencia.
Fig. 22 Fig. 23
SUELO PELVICO ESPASTICO
La Espasticidad aumentada del suelo pélvico es un trastorno funcional que afecta a algunos pacientes sobre todo estreñidos ,
a los que falta la experiencia de evacuación asociados con la contracción involuntaria,
inapropiado,
y paradójica de la musculatura estriada del suelo pélvico
Este síndrome también se denomina descoordinación del suelo pélvico o anismo. La etiología de esta enfermedad no está clara y puede incluir tanto la actividad muscular anormal o factores psicológicos y cognitivos . Fig. 24 Fig. 25
El Aumento de la presión en reposo y durante la defecación se confirma con la manometría anorrectal,
mientras que las señales patológicas son evidentes en la electromiografía .
La RM muestra claramente la falta de descenso del suelo pélvico durante la defecación y la contracción paradójica del músculo puborrectal con el fracaso del ángulo anorrectal para abrir,
con la consiguiente evacuación prolongada o incompleta.
El músculo puborrectal es hipertrófico y con frecuencia se hace una impresión prominente en la pared posterior del recto durante el intento de evacuación..Los hallazgos más correctos sobre las que basar el diagnóstico de anismo se basan en evacuación muy prolongada e incompleta y un largo intervalo entre la apertura del canal anal y inicio de la defecación.
Un rectocele anterior,
por debajo del músculo contraído puborrectal también puede estar asociado con este síndrome.
INCONTINENCIA ANAL
La incontinencia anal es común,
especialmente en las mujeres,
con una prevalencia aumenta con la edad,
y tiene un impacto económico considerable .
Los pacientes que presentan incontinencia fecal inconsciente sugiere una alteración del esfínter interno; en casos de incontinencia de urgencia,
lo que indicaría el daño del esfínter externo.
La causa más común de incontinencia es el parto vaginal que produce laceración del esfínter directa o daño indirecto a la inervación del esfínter.
Otras causas incluyen el daño iatrogénico (como una complicación de la cirugía anal,
episiotomía ) o neuropatía.
El diagnóstico por imagen de la incontinencia anal se basa en la RM con coils endocavitarios o la ecografía endoanal con el fin de detectar desgarro / dehiscencia esfínteriana ó atrofia pudiendo así identificar los pacientes susceptibles de beneficiarse de la reparación quirúrgica .
La manometría del canal anal es también importante para determinar si la función del esfínter es normal,
aunque no es capaz de ayudar a diferenciar un daño traumático de la atrofia.